Предыдущие части
Часть 1. Unboxing VisuMax — фемто-лазера для коррекции зрения
Часть 2. Сколько мегабит/с можно пропустить через зрительный нерв и какое разрешение у сетчатки? Немного теории
В этой статье мы познакомимся с другим лазером для коррекции зрения — Amaris 500E от фирмы Schwind. И вместе поучаствуем в очень важном событии для нашей клиники — первым запуском фемто-лазера VisuMax.
Vendor lock-in и исключения из правил
Каждый производитель оборудования всегда старается заполнить весь комплекс своей линейкой. Это понятно и имеет ряд преимуществ как в плане комплексного обслуживания, так и в плане совместимости оборудования. Но иногда более оптимальным решением является комбинация из продуктов нескольких производителей. Именно поэтому мы и приняли непростое решение взять лучшее от двух крупных фирм производящих оборудование для коррекции зрения — Zeiss и Schwind. Этому событию предшествовал целый комплекс исследований в области совместимости протоколов, методов, габаритов и много чего еще. Насколько мне известно, мы первые в мире, кто сумел объединить вместе фемто-лазер VisuMax и эксимерный лазер Amaris 500E в одной операционной.
Переезд
После того как VisuMax занял свое законное место в новой операционной пришло время для переезда Amaris на 5 этаж. Операционная пахнет дезинфицирующим раствором, стены сияют чистотой. Все готово для остального оборудования.
Как обычно в последний момент выясняется, что кабельная инфраструктура не совсем готова к старту и нужно внести еще немного изменений. Впрочем эти проблемы были оперативно устранены и мы перешли непосредственно к переезду. Если вам кажется, что для полноценной работы лазера не требуется особого количества каналов связи, то вы ошибаетесь. Для того, чтобы лазер за считанные секунды произвел коррекцию зрения, нужна слаженная работа множества специалистов, которые работают как единый отлаженный механизм. И сама операция это лишь верхушка айсберга, за которой кроется труд десятков людей.
Транспортировка особо точного медицинского оборудования имеет свои нюансы, которые в чем-то схожи с высокоточными станками. Нельзя наклонять больше нескольк их градусов, нельзя подвергать вибрации, падениям и т.п. Множество датчиков, которые контролируют состояние прибора крайне нежные и связываться с сервисными проблемами никому не хочется. Поэтому перенос был вдумчивый и осторожный, к чему особо располагал немаленький вес лазера — около 300 кг.
Через какое-то время оба «виновника торжества» заняли свое постоянное место в будущей операционной.
Окончательный монтаж Amaris на месте. В рабочем положении станина лазера поворачивается на 90 градусов, чтобы хирургический стол с пациентом при повороте находился в нужной точке.
Предшественник VisuMax — Ziemer Femto LDV
Femto LDV — очень надежный и точный фемто-лазер, который использовался ранее. Он не уступает VisuMax в качестве работы, но имеет немного меньше возможностей в плане спектра хирургических манипуляций. Например, не имеет возможности работать по технологии ReLEx — одномоментной хирургии зрения с использованием только фемтосекундного лазера. В отличие от VisuMax он более компактный и может переноситься на другое место работы. Первое время он будет находиться в операционной вместе со своим «преемником» в качестве резервного варианта.
Прочая инфраструктура
Для полноценного запуска операционной важны тысячи мелочей, каждой из которых нужно уделить массу внимания. Медицина, а особенно офтальмохирургия не прощает небрежного отношения к деталям. Каждый нюанс важен для достижения хорошего результата.
Во-первых, это обеспечение бесперебойного питания установок в любой ситуации. Ответственность у нас ничуть не меньше, чем у ЦОДов. Только из-за специфики нашей работы нам нет необходимости иметь дизель-генераторы, так как сама редко операция занимает более получаса, а сама работа лазера как правило длится не более 15-20 секунд. Поэтому задача резервного электроснабжения возложена на вполне традиционные свинцово-кислотные аккумуляторы. VisuMax имеет интегрированный вариант, а для Amaris используется внешний.
Во-вторых, очень важен климатический контроль. Здесь огромная масса нюансов. Традиционно воздушные потоки в операционных планируют таким образом, чтобы давление внутри операционной всегда было выше, чем снаружи. Это дополнительный барьер на пути пыли, мелких микробных частиц и прочих нежелательных вещей. Также планируется разделение на «чистую» и «грязную» зону. Любые перемещения объектов, людей, инструментов и воздуха должны осуществляться от «чистой» к «грязной» зоне. В помещении должна быть идеально стабильная температура (20-21 градус) и оптимальная влажность. Это необходимое условие для работы с такой нежной вещью как роговица глаза. Одним из звеньев этой инфраструктуры является осушитель воздуха.
Окончание работ
Все установки заняли свое место и операционная была еще раз полностью обработана дезинфицирующим раствором для достижения максимальной стерильности.
Инженеры проводят финальную калибровку перед запуском
Финальная репетиция
Перед таким ответственным событием как лечение первых пациентов нужно проделать массу работы. Во многом это недели обучения и тренингов в Германии для врачей и инженеров. Специально для обеспечения беспроблемного запуска прилетел Дмитрий — инженер, специализирующийся на обслуживании офтальмологических лазеров — в частности VisuMax.
По просьбе Дмитрия я не буду публиковать фотографии сервисных меню лазера, но могу поделиться некоторыми деталями. Во-первых внутри Windows. Здесь была несмешная шутка про BSOD Если серьезно, то основной операционной системой является Windows embedded POSready 2009. Какой-то вариант встраиваемой ОС. Может кто-то подробнее раскроет информацию об этой операционной системе. UI предельно аскетичен, Metro-интерфейсов не замечено. Много-много параметров, определяющих нюансы работы установки. На этапе первичной настройки проходит комплекс полной самодиагностики. Лазер задумчиво перебирает множество параметров и показателей датчиков, придирчиво сверяет с эталонными значениями и дает заключение о готовности к работе.
Здесь нужно рассказать немного о системе лицензирования. Весь спектр хирургических возможностей изначально ограничен купленными лицензиями. Клиника приобретает, например, 200 стандартных операций по фемто-технологии. Каждая активация разового набора и запуск лазера уменьшают этот счетчик. Ключи приобретаются отдельно. После определенного числа операций приезжает сервис-инженер и собирает статистику, которая необходима чтобы обеспечить строгий стандарт качества. Многим подобные правила покажутся несправедливыми, но нужно понимать, что речь идет не о производстве титановых болванок на станке, а о зрении живых людей. Компании на рынке офтальмохирургии очень дорожат своей репутацией и пристально следят за малейшими отклонениями в работе своих изделий. Именно такая система позволяет минимизировать потенциальные риски и обеспечить максимальное качество зрения пациентам.
Одноразовый treatment-pack — стерильный расходный материал с маркировкой и серийным номером.
Врачи обсуждают с инженерами последние нюансы
Последние тестовые запуски проходят на специальных моделях, максимально похожих на человеческий глаз. К сожалению, по ряду причин более подробные фотографии самих тестовых мишеней я опубликовать не могу.
Узнаем больше про VisuMax
Технологию самих операций и их разновидности мы рассмотрим в рамках следующих статей, а сейчас попробуем рассказать немного больше о фемто-секундном лазере VisuMax. Речь пойдет только об одном из возможных вариантов — классическом Femto-LASIK. Задача фемто-лазера снять тонкий лоскут с роговицы — флэп. Форма этого лоскута расчитывается заранее и имеет сложную трехмерную конфигурацию.
Схематичное изображение будущего флэпа на экране планирования операции
Для того, чтобы выполнить эту непростую задачу лазер действует следующим образом: точно сфокусированный импульс в ультрафиолетовом диапазоне испаряет на заданной глубине очень небольшой участок роговицы. Расширяющиеся газы формируют пузырек размером порядка 1-2 мкм. Энергия, передаваемая роговице за один импульс составляет примерно 130-170 нДж. Следующий микропузырек формируется на расстоянии 3-4 мкм, в зависимости от настроек. Траектория движения имеет спиральную структуру. Шаг между витками спирали обычно составляет 3 мкм.
Непосредственно процесс формирования флэпа вы можете наблюдать на видео ниже:
Для пациента это абсолютно безболезненно и выглядит как временно возникающая пелена перед глазами. Время работы лазера составляет всего 15-25 секунд.
Для того, чтобы обеспечить точное наведение при формировании флэпа используются специальные расходные материалы, о которых уже говорилось ранее. Их суть заключается в создании зоны пониженного давления в области контакта с роговицей, что обеспечивает надежную фиксацию во время работы.
Одним концом трубочка фиксируется к вакуум-аспиратору, другим к рабочей части лазера
После того, как флэп сформирован на обоих глазах, хирургический стол поворачивается и управление передается второму «виновнику торжества» — эксимерному лазеру Amaris.
Amaris и его задачи
Amaris 500E относится к одним из самых новых аппаратов для лазерной коррекции зрения. Его задача испарить строго заданный объем тканей роговицы после того, как хирург специальным инструментом поднимет флэп. После проведения операции флэп расправляется обратно и не требует какой-то особой фиксации.
Особенности данного лазера:
Слежение за глазом в нескольких измерениях.
Точность в Amaris 500E обеспечивает уникальная встроенная система слежения. Она отслеживает движения глаз 1050 раз в секунду, в пяти измерениях и компенсирует малейшее изменение. Таким образом лазерный импульс всегда попадает точно в рассчитанное место. Это в разы повышает точность, а значит и безопасность коррекции.
Минимальное время процедуры
Amaris 500E работает быстрее, чем другие лазерные системы. Так, например, он в 5 раз быстрее, чем эксимерный лазер NIDEK (Япония). Amaris 500E корректирует близорукость на 1 диоптрию за 2 секунды. То есть убрать близорукость одного глаза в -8 диоптрий можно всего за 16 секунд.
Очень маленький диаметр луча
Эта особенность позволяет выполнять испарение с высоким разрешением, добиваясь максимально качественной и точной поверхности роговицы. В итоге пациенты зачастую видят лучше, чем в очках или контактных линзах до операции.
Постоянные замеры температуры и толщины роговицы
Встроенная в лазер система он-лайн пахиметрии в течение всей процедуры даёт хирургу информацию о толщине роговицы. Врач видит все изменения на экране. Толщина роговицы определяется до, во время и после операции. Это максимально повышает безопасность процедуры, поскольку позволяет хирургу постоянно видеть, как много ткани уже «снято» и какой толщины необработанная роговица. Кроме того лазер оснащён уникальной системой температурного контроля, которая не дает тканям перегреваться. Результат – минимальное термическое воздействие на роговицу, что сокращает время на восстановление и обеспечивает быстрое выздоровление.
Такой вот аккуратный мини-домкратик «Made in Switzerland». Используется для выставления высоты калибровочной мишени
Щелевая лампа, визуализирующая поперечную структуру тканей глаза
Лазер в процессе калибровки. Проверяет состав газовой смеси и ряд других параметров
Финал. Первый счастливый пациент
По этическим соображениям я ограничусь небольшим количеством фотографий самой операции, но, забегая вперед, могу сказать, что результат получился превосходным. Идеальная коррекция строго согласно заданной программе лечения.
Пациентка ожидает начала операции
Наш офтальмохирург, Бойко А.А., беседует с пациенткой, давая рекомендации и объяснения перед операцией
Инженеры следят за показателями работы VisuMax
Интерфейс Amaris. Планируемая карта испарения роговицы
После VisuMax в работу вступает Amaris. На экране виден процесс испарения тканей для коррекции близорукости
Групповое фото на память
Вся команда, которая обеспечивала весь процесс от начала и до конца, от первого запуска до первого пациента, который вышел из операционной уже без очков. Для кого-то это может показаться довольно обыденным событием, но для нас это маленькая победа, важный шаг вперед. Это то, что позволит нам еще лучше выполнять непростую миссию, возложенную на нас — возвращать зрение людям. Спасибо всем, кто помогал в этой нелегкой работе.
Автор: Meklon
