Как думаете, сколько заболеваний глаза (и его вспомогательного аппарата) существует по МКБ-10? Наверное, с сотню? Вот и нет — всего 59. Но даже одна и самая незначительная болячка будет ежедневно доставлять дискомфорт — ведь около 70—80% информации из окружающего мира мы получаем через такую суперспособность, как зрение. И здорово, что медицина не стоит на месте — современные технологии в волшебных руках способны лечить даже такие заболевания глаз, которые ещё каких-то лет 12 назад считались неизлечимыми.
Но суровая реальность такова, что даже если беречь зрение с детства, оно всё равно не вечно (утверждение справедливо и для зрения, и для детства и для всего остального в этом мире). Поэтому даже если не смотреть на сварку или в телескоп на солнце, рано или поздно оно начинает сдавать — естественные возрастные изменения в оптической системе глаза дадут о себе знать.
Хабр ежемесячно посещает 8 миллионов пользователей — искренне рад, что основная часть из них (в возрасте от 25 до 44 лет) смогут прочитать эту статью без проблем и лишь для общего развития. Но предложите прочитать её своим мамам, папам, бабушкам и дедушкам — справятся ли они с этой задачей так же легко? Или им придётся прищуриться для лучшей фокусировки, увеличить шрифт на экране, а то и вовсе достать спецсредства в виде очков? Что ж, вот вам наглядная иллюстрация для первых двух абзацев этой статьи.
В этой статье я поделюсь своим опытом возвращения зрения бате — именно он был соавтором моего первого поста на Хабре (да-да, про неубиваемую флешку) каких-то 12 лет назад.
Начать этот пост нужно с двух предысторий, где вторая плавно вытекает из первой (и наоборот).
Первая
Летом 2018 года я сделал себе лазерную коррекцию по технологии ReLEx SMILE, о чём рассказывал на Хабре (в этом же блоге), но не рассказывал дома. Точнее, я просто однажды приехал домой и сказал «ну, поздравляйте, я сделал коррекцию зрения и теперь всё хорошо вижу». Если бы я завёл разговор до операции, то непременно забуксовал: на всевозможных вопросах (ответов на некоторые из которых сам тогда не знал) и на контрпродуктивных «ну всё же пообщайся с соседями, они тоже себе коррекцию зрения делали и они говорят...». В общем, возможно, это было моё самое спонтанное решение, но была какая-то уверенность в необходимости это сделать… а сейчас смело могу сказать, что это было моё лучшее решение последних лет.
Это я не к тому, чтобы вы покликали по ссылкам выше, хотя информация по ним действительно ценная ) Первым вопросом на моё заявление было «а когда ты сделал, раз уже всё видишь?» — ни у кого не укладывалось в голове (и даже у меня), что после операции не надо лежать овощем несколько дней. Больше всего интерес проявлял отец — где-то с интервалом в месяц он спрашивал меня «ну что, как зрение? не ухудшилось? дискомфорт есть?» — в этих вопросах считывалось как переживание, так и любопытство. Но за два года этих вопросов я понял, что за этим всем стояло ухудшающееся зрение родителей (особенно у отца) и это стало замечаться всё чаще.
И если когда-то Nokia Lumia с её крупными контрастными интерфейсами казалась находкой для родителей, то после моей коррекции окончательно пришло понимание, что проблема не в интерфейсах. И что надо бы её решать. И что надо бы начинать копить. Правда, никто из нас тогда ещё не знал, что лазерная коррекция уже не подойдёт и два года вопросов были напрасными.
Вторая
Эта статья точно не вышла, если бы в ней был рассказ про ещё одну лазерную коррекцию — об этом на Хабре не раз писали. Наверняка не вышла бы она и в случае замены хрусталика на искусственную линзу (ИОЛ) — про это тоже было. Но вот вы читаете статью — в чём же дело?
Всё дело во второй предыстории, которая случилась задолго до первой. В довольно далёком 1987 году отец уже делал операцию под названием радиальная кератотомия (RK). Суть операции сводилась к нанесению скальпелем несквозных радиальных (как спицы в колесе) надрезов на роговицу. Под воздействием внутриглазного давления конфигурация роговицы меняется → изменяется рефракционная способность → происходит коррекция зрительной дисфункции. В России этот метод микрохирургии в 1977 году внедрил профессор Фёдоров (в чьей клинике и делалась операция), но из-за высокого риска осложнений и нестабильных результатов технология особо не прижилась. К слову, сейчас кератотомию тоже делают, но лишь в редких случаях и лазером.
Я и раньше знал об этом эпизоде из жизни отца, но во всех красках узнал только во время поездок в клинику. Стало понятно, откуда росли корни вопросов о побочках коррекции и сроках реабилитации. Для сравнения: я после коррекции обоих глаз сразу сел за руль и поехал домой, а у него глаза несколько недель были залиты кровью (второй глаз оперировался спустя неделю после первого), после чего ему на несколько месяцев выписали больничный и наложили всевозможные ограничения (на пыльные работы, поднятие тяжестей и т. д.). И это всё считалось успешным исходом операции.
* * *
В разговорах про зрение меня часто спрашивают, где я делал операцию и могу ли я рекомендовать это место. Если спустя два года я снова приехал к Татьяне Юрьевне Шиловой, но с отцом — это считается исчерпывающим ответом? )
С момента моего последнего визита в клинике поменялось не так много, ну разве что к бесплатным бахилам добавились брендированные маски и санитайзеры. Как говорится, бесплатная медицина начинается с платных бахил, платная медицина — с бесплатных. А, ну и ещё фотографий селебрити-пациентов на стенах прибавилось — от ST и Ассоль до Григорьева-Апполонова и Кузьмина.
Диагностика
Перед операцией глаза пациента изучаются гораздо более детально и глубоко, чем в случае каких-то других проблем. Весь процесс диагностики занимает около 3 часов: за это время несколько врачей изучают зрение и глаза на десятке аппаратов. Про часть из них уже писал в своей статье, поэтому буду краток — чтобы те, кто читает впервые, не боялись заходить в кабинет.
1. Автоматически тонометр Reichert 7 — на нём изучается внутриглазное давление. Та железяка, которая делает «пых» в глаза. Давление слегка повышенное.
2. Анализатор переднего сегмента глаза OCULUS Pentacam — девайс, который за несколько секунд строит 3D-модель переднего сегмента глаза, анализируя до 25 тысяч элевационных точек. На выходе даёт информацию по следующим параметрам: кривизна передней и задней поверхности роговицы, её толщина, общая оптическая сила, глубина передней камеры, оптической плотности роговицы и хрусталика.
3. Чтение электронной версии офтальмологической таблицы (исходная версия называется таблицей Сивцева — в честь советского офтальмолога, который разработал её в 1925 году).
4. Таблицы читаются сначала своими глазами, затем с помощью оптометрических очков и набора линз для них. Обычно этот набор используется для обследования отклонения зрения (миопия, гиперметропия, астигматизм, пресбиопия, косоглазие и цветовая слепота) и подбора очков/линз.
Если показания предыдущих приборов больше понятны врачу, то показания таблицы более близки к народу: без очков батя видел лишь верхнюю строчку правым глазом — это 10%, левым глазом третью, то есть 30%. Хотя мы помним, что острота зрения оценивается в логарифмической зависимости — поэтому разница между первой и второй строкой намного больше, чем между девятой и десятой. По оптике был + и астигматизм с таким же знаком.
5. NV-100 — небольшой девайс для проверки остроты зрения в «бытовых» условиях на разных расстояниях и с разной величиной букв во фрагментах текстов.
6. Оптическая когерентный томограф Optovue — девайс для получения изображений (срезов) оптически прозрачных тканей. Основанный на принципе спектральной интерферометрии, томограф позволяет «докопаться» через всё стекловидное тело до самой сетчатки, причём быстро (26 тысяч сканов в секунду), с высоким разрешением и безопасно для здоровья — например, для отслеживания динамики патологического процесса.
7. ZEISS Humphrey Field Analyzer 3 (HFA3) — вот этого у меня не было. Звучит как третья часть какого-нибудь шутера, но на деле этот девайс является анализатором поля зрения и предназначен для определения границ этого поля и оценки световой чувствительности глаза. Внутрь я не заглядывал, но если я правильно понял задумку, то работает примерно так: неподвижно смотрим в прекрасное далёко (хотя направление взгляда отслеживается), в то время как девайс выводит вокруг точки — каждый раз, когда ты видишь новую, надо жать кнопку. Точки выводятся в разных местах, что позволяет «нащупать» проблемные области поля зрения каждого глаза. Полученные результаты сравниваются с установленными возрастными нормами и глаукомными базами данных, а при последовательных посещениях — выявлять статистически значимое ухудшение зрения.
8. Konan NonCon Robo Specular Microscope — ещё один девайс, в который я не заглядывал. Как следует из названия, это микроскоп, но не простой — специально для роговицы, чтобы можно было изучить её на клеточном уровне (слой эндотелиальных клеток). Из ключевых фишек — автовыравнивание, автофокусировка, автозахват, автоанализ, автоматическая пахиметрия (измерение толщины роговицы) и способность запоминать, откуда именно была сделана «фотография» (ведь он бесконтактный) роговицы — чтобы при дальнейших обследованиях можно было смотреть тот же самый участок (иначе какой смысл).
9. Оптический биометр IOLMaster 700 — ещё одно устройство для бесконтактного (на основе метода оптической когерентной томографии) измерения структур глаза. Сканирует передний и задний отрезки глаза, что позволяет лучше понимать анатомию глаза и более точно рассчитывать (в том числе для ИОЛ) рефракционный результат операции.
10. Завершающим стал осмотр глаз через щелевую лампу Huvitz — его проводила сама Татьяна Юрьевна. Это не столько лампа, сколько почти микроскоп с камерой, дающий от 6- до 40-кратного увеличения. Девайс позволяет осматривать видимые части глаза — век, склеры, конъюнктивы, радужки, хрусталика и роговицы.
Неплохой набор информации можно собрать, бесконтактно заглянув внутрь глаза, да? Не знаю как у вас, а у меня фраза «идентификация по радужной оболочке» заиграла новыми красками. Кстати, Википедия сообщает, что это один из самых точных способов — в отличие от тех же отпечатков, радужная оболочка почти не меняется с возрастом, а теоретическая вероятность совпадения двух оболочек составляет 1 из 1078 (не гугол, но уже тепло).
* * *
В конце исследования показания со всех устройств распечатываются на цветном принтере и вклеиваются в медицинскую карту пациента. Затем она попадает в руки к Татьяне Юрьевне и она её тщательно изучает, а потом общается с пациентом. Как можно бегло изучить стопку документов, где каждая циферка или буковка может стать решающей в жизни человека? Ну наверно так же, как опытный админ может пролистывать мегабайты логов, или разработчик консоль браузера ) Умение анализировать все индивидуальные особенности клинической картины, выявлять симптомы и объединять разрозненные явления в единое целое как раз определяет квалификацию врача.
После изучения документов у Татьяны Юрьевны складывается полная картина о состоянии глаз пациента и она может в деталях рассказать, что и как он видит. Татьяна Юрьевна пытается объяснять всё максимально простыми словами, с помощью различных аналогий и примеров; а в случае подкованности пациента, может рассказать всё на сугубо медицинском языке.
Наш итог — оперированная миопия средней степени (состояние после радиальной кератотомии в 1987 году), гиперметропический шифт (то есть послеоперационная дальнозоркость), сложный гиперметропический астигматизм и начинающаяся катаракта. Хотя недавний «медосмотр» на работе ничего из этого не показал, удивительно даже. А значит вариант лазерной коррекции точно отпадает.
Рассказав о возможных вариантах дальнейших действий, можно сразу записаться на следующий приём или поехать домой «подумать». Мы набрали буклетиков про линзы и отправились домой.
Катаракта, мать твою, а ну иди сюда
Самым распространённым заболеванием глаз у людей зрелого возраста (старше 50 лет) в мире по-прежнему является катаракта, а к 80 годам её можно диагностировать практически у каждого человека с естественным хрусталиком. Красивое название некрасивой болезни; по-гречески катаракта значит «водопад».
Что это за зверь? Если совсем по-простому, то это помутнение хрусталика (который в норме является прозрачным) из-за денатурации белка, входящего в его состав. Сначала человек начинает видеть как через пыльное стекло, хуже различать цвета и чувствовать особенно выраженное ухудшение зрения в условиях плохой освещённости, но конечный итог один — слепота; срок «созревания» катаракты может растянуться как на долгие годы, так и на несколько месяцев (а иногда и дней). Это всегда прогрессирующая болезнь, то есть если этот процесс начался, то «само не пройдёт», равно как и терапевтические методы не помогут — нельзя превратить «сваренный» белок в прежний прозрачный.
Но не хочется излишне пугать и даже постараюсь обрадовать. Если ещё лет 10—15 назад этот диагноз был неизлечим и приводили к необратимой слепоте, то сейчас решение есть и заключается оно в замене старого (естественного) хрусталика на новый (искусственный). Ещё раз: ни капли, ни таблетки — только хирургическое вмешательство (лучший и единственный признанный в мире способ), которое, к слову, в большинстве случаев (при отсутствии других заболеваний) позволяет полностью восстановить зрение.
Согласно буклетику, решение батиной проблемы в декомпозированном виде выглядит так:
[ DONE ] Диагностика катаракты
↓
[ DONE ] Измерение размеров глаза (для расчёта корректного размера линзы)
↓
[ TO BE ] Амбулаторная хирургическая операция
↓
[ TO BE ] Послеоперационное наблюдение
Половина квеста выглядит пройденной, ура!
Оу щи, кажется, совсем забыли про кератотомию, упомянутую в самом начале поста. Оставшиеся спустя десятилетия рубцы всё портят — начиная от возможных непредсказуемых зрительных спецэффектов, заканчивая возможностью разрыва роговицы во время операции. Так что получается, что самое сложное (и дорогое) ещё только предстоит.
* * *
Пара интересных фрагментов из Википедии:
- Одним из первых упоминаний катаракты считается статуя, относящаяся к 2457—2467 годам до нашей эры. Она была найдена в 1860 году в Саккаре и представляет собой фигуру жреца Каапера с белым пятном в левом глазу. Предполагается, что это развивающаяся катаракта, которую автор смог детально изобразить.
- Впервые процедура лечения катаракты описана древнеиндийским хирургом Махарши Сушрутом в Индийском медицинском трактате «Сушрута Самхита, Уттар Тантра» (800 год до нашей эры). В данной операции использовалась искривлённая игла для выталкивания ядра хрусталика в заднюю часть глаза.
- Другой метод лечения катаракты был описан во II веке нашей эры греческим врачом Антилусом. Метод представлял собой удаление катаракты путём высасывания через полый инструмент. Этот же метод в Х веке использовал иракский офтальмолог Аммара ибн Али из Мосула, а в XIV веке — египетский офтальмолог Аш-Шазили.
- Первая замена естественного хрусталика на искусственный аналог произведена после Второй мировой войны английским хирургом Гарольдом Ридли. Он обратил внимание, что у пилотов, получавших ранения глаз при попадании осколков пластика (пластик входил в состав кабины самолёта), не развивалось никаких побочных реакций. Так ему пришла идея изготовить искусственный хрусталик из полиметилметакрилата (ПММА), имплантацию которого он выполнил 8 февраля 1950 45-летней медсестре по имени Элизабет Этвуд.
А кстати, помните профессора Трелони из Гарри Поттера и её очечи с толстыми линзами? Когда-то давно одним из способов лечения катаракты было удаление хрусталика без установки чего-либо взамен — для компенсации этой «дыры» в оптической системе приходилось носить подобные очки с линзами толщиной с палец, которые брали на себя функцию хрусталика. Сложно представить, какие там были искажения и какого было их владельцам…
Варианты линз
Перед посещением клиники я попросил всех сотрудников (от ресепшена до ассистентов) не называть вслух каких-либо сумм, равно как и в статье их не будет. Во-первых, для любого человека сумма выше его оклада будет не очень комфортной, не говоря уже о работниках ФГУП. А, во-вторых, родители долгое время пытались бы впихнуть их обратно при каждой встрече, а я эти баттлы в прихожей терпеть не могу. А так как эту статью родители прочитают вдоль и поперёк, ответственно заявляю: у меня до сих попросту не нашлось тех подходящих слов, которыми можно было бы выразить благодарность Татьяне Юрьевне, что она всё сделала бесплатно )
В зависимости от поколения искусственного хрусталика, стоимость его установки начинается от 40.000 ₽ — более точные цены есть на сайте клиники или по результатам диагностики.
* * *
В конце диагностики нужно было подумать над тем, какое зрение и в каких сценариях наиболее востребовано. Например, водителям нужно хорошо видеть вдаль, пользователям компьютеров необходимо видеть на средней дистанции, а любителям почитать — было бы здорово видеть вблизи.
Через несколько дней после встречи Татьяна Юрьевна прислала в вотсапе возможные варианты по линзам:
| Добрый вечер, Алексей! Я всё хочу подробно написать) поэтому получается не сразу. Мы говорили о нескольких вариантах:
1. Монофокальный хрусталика с расчётом на дальний фокус, в этом случае для близи для мелкого текста нужны очки с небольшим плюсом (подбираются через пару недель). Предлагаю Zeiss Asphina — асферику с гидрофильным материалом и гидрофобным покрытием (самое удачное сочетание) или гидрофобная Tecnis AMO или LUCIA ZEISS. И хочу напомнить, что сейчас у папы «плюс», а это значит, что и близь и даль плохие — это называется гиперметропический шифт. Так что любой вариант будет лучше, чем то, что есть сейчас ) Выбирайте и прошу прощения за задержку. |
В конечном счёте решение было за отцом. Не знаю почему, но он склонялся к 1 варианту — чтобы хорошо видеть вдали, но вблизи носить очки. Притом что машину он не водит, а для работы у токарного станка больше подойдёт «ближняя дистанция».
Я более логичным видели вариант «FullHD вблизи и с очками вдаль».
Брат спросил, нельзя ли один глаз сделать для ближнего расстояния, второй для дальнего )
Но всем без исключения нравился последний вариант — чтобы закрыть вопрос раз и навсегда (про «навсегда» это не преувеличение — искусственный хрусталик не тускнеет). Несложно догадаться, что он самый дорогой. Зато только он позволяет полностью избавиться от очков и наслаждаться чёткой картинкой на любых дистанциях. Собственно, в итоге остановились именно на этом варианте, ведь здоровье — это то, на чём лучше не экономить.
Вообще, эти линзы сильно отличаются от привычных линз, которые можно купить в любом супермаркете — характеристиками, формой, материалами, ценой — вообще всем. Поэтому я предложил Татьяне тему для блога на Хабре — рассказать про то, какие линзы бывают, чем отличаются и как изготавливаются. Ей это показалось интересным, они запросили всю информацию в ZEISS (а может и у других производителей) — будем надеяться, что статья вскоре появится.
Операция
В процессе общения появился ещё один весомый довод делать операцию в России и именно у Татьяны Юрьевны. Заключается он в следующем: пока Фёдоров делал от 6 до 18 надрезов в каждом глазу, в некоторых странах уже вовсю запрещали кератотомию. Поэтому сейчас, спустя десятки лет, когда люди столкнулись с естественным старением хрусталиков, появилась целая волна нуждающихся в хирургическом вмешательстве. А значит в других странах необходимого опыта просто нет и уже вряд ли будет (для счастливых обладателей рубцов там в большинстве случаев разводят руками), в то время как в России этот опыт имеется в огромном количестве и его становится всё больше.
Возможно вы не заметили, как прочитали 15+ килобайт текста и посмотрели десяток мегабайт картинок — самое время сделать перерыв. Ну или перефразирую: часть про операцию было решено опубликовать отдельным постом, чтобы все страшные картинки были отдельно и хоть как-то грузились. Ждать не нужно, пост уже опубликован. Кодовое слово «Хабр» даст небольшую скидку на первичную диагностику, а «Бумбурум» — скидку в 5% на операцию.
Автор: Алексей
