Руководитель управления информационных технологий НМИЦ им В.А. Алмазова и идеолог Единого медицинского портала (ранее — RuHealth) Дмитрий Курапеев рассказал Юрию Синодову, что сейчас представляет собой телемедицина, что оказывает на нее влияние и какие есть возможности по развитию рынка телемедицинских услуг в России.
Дмитрий Курапеев: В нашем центре я возглавляю управление IT — большая структура, которая была создана в 2013 году из разных подразделений, не всегда относившихся к одному подразделению. Мне удалось собрать воедино несколько отделов, которые занимаются ключевыми направлениями развития информационных технологий. В том числе, мы участвуем в ИТ-проектах в рамках кластера «Трансляционная Медицина», который был создан в Центре несколько лет назад. В него входят ведущие технические вузы Санкт-Петербурга: Политех, ИТМО, ЛЭТИ, Военмех. С ними у нас уже много разных проектов, в том числе — в области IT.
Юрий Синодов: Грубо говоря, кластер — это какой-то инвестиционный фонд?
Вряд ли его можно назвать инвестиционным фондом. Сейчас мы изыскиваем средства в рамках научно-образовательной деятельности, рассчитывая при этом и на привлечение инвестиций. Каждый ВУЗ и наш центр имеет те или иные гранты, деньги также выделяются в рамках финансирования науки и государственного задания.
В вашей колонке вы обратили внимание на 5 направлений, на которые всегда готовы давать деньги: безопасность пациента, качество медицинской помощи, доступность медицинской помощи, вовлеченность пациента и непрерывность медицинской помощи. Последние 3 пункта решаются посредством интернета, для этого у нас есть приложения, медицинские гаджеты. Чего вам сейчас не хватает?
Нам очень сильно не хватает медицинских гаджетов, хотя на глобальных рынках их очень много. У японской компании АND есть тонометр с функцией передачи данных. Это единственный в России тонометр, который имеет функцию беспроводной передачи данных, доступный массовому потребителю, тогда как на глобальном рынке — их десятки, если не сотни. Нет ни одного бытового глюкометра с функцией беспроводной передачи данных, зарегистрированного в России. Есть, например, сложные большие системы, связанные с инсулиновыми помпами, — для больничного применения. Однако нет ни одного прибора для пациента с хроническими заболеваниями легких (хронический бронхит, астма…). В России нет таких приборов для домашнего использования, видимо, потому что производители не видят рынка.
Прямые продажи не работают?
До начала продаж приборы нужно зарегистрировать, вложить деньги, чтобы они были признаны изделиями медицинского назначения. Кроме того, не все гаджеты пройдут наши требования сертификации именно по качеству данных. Точка в этом вопросе была поставлена совсем недавно, когда вышел ГОСТ по мобильному мониторингу.
Не было ли инцидентов из-за некорректного представления прибора, который не был сертифицирован и из-за того, что врач дистанционно принял неправильное решение?
Я думаю, ни один профессиональный врач, если его смущают данные или есть несоответствие данных с его личными представлениями о пациенте, не будет доверять показателям прибора.
Каких-то ярких примеров, как врач допустил критическую ошибку в рамках телемониторинга, я не знаю, но, может быть, они и есть. Нужно учитывать, что это могло произойти не из-за того, что прибор не такой, а из-за того, что врачом была нарушена методика.
К вопросу про ЭКГ. Сейчас смартфон может снимать предынсультное и предынфарктное состояние?
В этом случае смартфон является просто обработчиком данных. Главный вопрос — качество датчиков и алгоритмов обработки сигнала. Плюс приставки. Инфаркт с помощью них увидеть можно, вернее, заподозрить его, т.к. топический диагноз инфаркта может дать только стандартная 12-канальная ЭКГ и биохимические анализы крови. В нашей стране есть приборы для контроля ЭКГ в домашних условиях, в этом направлении работают несколько производителей.
Получается, что на текущий момент пациенту проще приобрести медицинский гаджет для мониторинга своего состояния «серым», наладить связь с врачом по голосовому каналу или по почте, если он сможет увидеть, что что-то не так. А использовать приложения нельзя.
Нельзя. К сожалению, тогда врач также останется в «серой» зоне. Его клиника, условно говоря, не сможет продавать услугу с гаджетом, который не зарегистрирован в РФ как изделие медицинского назначения. Гаджеты могут помочь собрать пациенту какую-то информацию, но организовать это в рамках юридически значимого информационного обмена нельзя.
Уже запустились дистанционные консультации, и может возникнуть такая ситуация: обмен данных с устройств будет происходить, на самом деле, «в серую»
Вы же понимаете, что «серый» ввоз этих приборов в страну массово организовать сложно, но, конечно, на этом можно построить бизнес. Однако сейчас не 90-ые годы.
Чем сейчас может помочь дистанционная медицина? У человека есть набор с инсулиновой помпой, он пытался настроить введение инсулина и столкнулся с проблемой поиска эндокринолога.
Производителями медицинских приборов, в частности — инсулиновой помпы, не предполагалось, что пациент будет что-то передавать сам. Ведущие производители «Метроник» уже смотрят в эту сторону. Ненужные хождения сильно удорожают саму услугу, и может быть долгий период от получения данных до корректировки. Поэтому для дистанционной телеметрии пациентов, особенно, например, с кардиостимуляторами, ведущие производители давно сделали домашние станции съема данных. Причем эта технология уже настолько продвинулась, что возможен не только съем данных, а изменения программы работы стимуляторов.
То же самое с инсулиновыми помпами. Есть отдельное устройство, которое измеряет уровень глюкозы. Сама технология суточного мониторинга глюкозы — очень интересная история, не только для инсулинозависимых диабетиков. За этим будущее.
То есть, это то же самое, если бы пациент находился постоянно под наблюдением в палате.
Да. Такие приборы и датчики существуют. Они создавались с расчетом, чтобы дома у пациента все могло встраиваться прямо в кровать.
То есть, телеметрия помогает, она все-таки внедряется. К вопросу о деньгах. Я понимаю, есть обеспеченные пациенты, которые могут платить за инсулиновые помпы, но для многих это серьезный расход. За чей счет можно продвинуть телеметрию, если пациенты платить не могут, а медицинские компании разного уровня, от производителей до дистрибьюторов, боятся ответственности?
Не только телеметрию, но и всю дистанционную медицину. В телемедицинском сообществе мы договорились о том, что будем как можно реже использовать слово «телемедицина», потому что все под этим словом подразумевают что-то свое. Мы говорим об использовании телекоммуникационных технологий в обычной медицине.
Касательно законодательства, оплаты и так далее. В 2017 году произошел сдвиг: был принят 242-ый Федеральный закон, куда была включена телемедицина. Именно как раз в интерпретации «использование информационных, телекоммуникационных технологий в оказании медицинской помощи». В 2018 году уже вышло три подзаконных акта к этому закону: порядок оказания медицинской помощи, порядок взаимодействия с иными информационными системами и порядок по использованию Единой государственной системы информатизации здравоохранения, были внесены изменения в номенклатуру медицинских услуг. Все это дает полную свободу действий территориальному и федеральному фонду ОМС по включению этих технологий в программу государственных гарантий.
Сейчас создана федеральная система, до конца 2018 года она будет перенесена полностью в Единую государственную информационную систему здравоохранения. Очень надеемся, что государство найдет возможность выделить средства на такие консультации. Наш центр выполняет сейчас более 5000 таких консультаций в год бесплатно.
То есть основная проблема в том, что пациент приходит в виртуальную клинику, а его отправляют в реальную.
С точки зрения подготовки к очному визиту, первичная телемедицинская консультация очень полезна. Пациент не будет искать телемедицинскую консультацию, он чаще ищет запись на очный прием, конкретного врача. Поэтому на этом этапе можем сказать ему, что мы можем проконсультировать его до очного визита, подготовить к визиту именно этого врача.
Это первый подход. А второй подход — в некоторых наших клиниках мы делаем отдельную опцию «клиника с телемедициной». Пациент увидит, записываясь на прием в клинику, что эта клиника оказывает телемедицинские услуги и поймет, что он может сразу заказать прием к врачу с последующим дистанционным мониторингом.
Если у нас стартаперы все-таки приходят в медицинскую отрасль, они справляются с тем, что им приходится ломать себя через колено? Ведь, как мне кажется, айтишники очень свободолюбивы и не любят сталкиваться с таким жестким регулированием.
Печаль наиболее радикально настроенных деятелей от телемедицины после выхода закона была вселенской. В некоторых академических телемедицинских кругах даже родился такой «хэштег» — «всю телемедицину запретили». Те люди, которые заходили в телемедицину на волне потенциального принятия закона, который был лоббирован крупным IT-бизнесом, надеялись на то, что сейчас определённые круги продавят этот закон. Было понятно, что в нашей отрасли это не будет принято никогда. Кроме того, там были явные огрехи, заложены крайне высокие риски.
Один из основных рисков — анонимность консультации, анонимность пациента и возможность при первичной консультации назначать лекарства. Понятная цепочка: пациент анонимно обращается к врачу, тот перечисляет список препаратов, нажимается кнопка и заказ улетает в онлайн-аптеку.
То есть, был риск усиления влияния фармкомпании на врача.
В основном, был риск, что возникнет целый пласт услуг, который за словами о доступности будет вести к ремесленничеству и низкому уровню консультаций. Я, конечно, не верю, что в таких сервисах стали бы принимать участие серьезные врачи. Но так как не предъявлялось никаких требований к аккредитации врача, их проверке… Как пациент может быть уверен, что диплом или сертификат врача, который его консультирует, не подделка? И в Минздраве спросят: как допустили ситуацию, где не найти концов?
Шли очень долгие дебаты, дискуссии. Минздрав написал свой проект закона, он был очень жестким. Потом, когда появились люди из крупных компаний, которые были заинтересованы в том, чтобы хоть что-то произошло, нашлась золотая середина. В какой-то момент думали, что из этого ничего не выйдет, что ничего не произойдет вообще. Какие-то элементы закона от бизнеса все-таки вошли, но были выставлены жесткие требования. Первое — это проверка врача и медорганизации на наличие аккредитации и лицензии. Клиника и врач, который оказывает телемедицинскую консультацию, должны быть участниками этих регистров. Никаких анонимных консультаций. Все пациенты должны быть идентифицированы.
Следующий момент — регистрация всех телемедицинских систем в реестре Минздрава.
За этим идет хранение данных в РФ, никаких облачных сервисов за пределами России. Все это накладывает серьезные финансовые обязательства. Конечно, также речь идет и о мессенджерах.
Но они могут сделать какое-то приложение.
Да, могут сделать какую-то часть и продать ее крупному телемедицинскому игроку.
Но для этого нужно быть в теме, не просто программистом. Он мог бы сделать, например, медицинскую карту на блокчейне…
Недавно была большая конференция по блокчейну. То, что блокчейн в том или ином виде будет узаконен в России, я не сомневаюсь. Или это будет какой-то наш блокчейн. Конечно, возражения определенные есть. Но правила — всегда лучше, чем отсутствие правил.
Какова роль таких сервисов (например, компания Михаила Погребняка «Кузнеч», которая диагностирует рак по снимкам)? Они могут прийти в клинику и продать его как it-решение?
Мы обсуждали это с вами в начале — любой прибор для медицинской диагностики должен быть зарегистрирован как изделие медицинского назначения.
Условно говоря, вы можете взять патент у Yota Phone, сделать свой телефон, зарегистрировать его в Росздравнадзоре как изделие медицинского назначения, после этого выдавать эти телефоны пациентам или запустить их в продажу. Либо сделать, например, фотоприставку или фотокамеру высокого решения. Сам телефон использовать для этих целей нельзя.
Я знаю множество врачей, которые используют бытовые приборы в своей частной практике за пределами клиник, где они работают. Они исследовали их на тысяче пациентов, но это незаконно. Тем, кто хочет делать на этом бизнес, нужно зарегистрировать эти приборы в РФ. Это просто немного повысит стоимость этой услуги.
И вопрос не в том, во сколько это обойдется, а в том — через сколько окупятся затраты и есть ли рынок. Также вопрос — во времени. Слава богу, сейчас удалось избежать повальной регистрации телемедицинских платформ в Росздравнадзоре. Если медицинская программа, которая занимается диагностикой, является системой поддержки принятия решений, диагностическим комплексом, она должна быть зарегистрирована.
Но рынка пока нет. Когда где-нибудь в очереди или в клинике пациенты начнут просить приборы дистанционного контроля, то, поверьте, бизнес очень быстро даст их.
