Как я чуть было не разбил самолёт стоимостью в £50 миллионов и нормализация девиантности

«Выравни его!» — донёсся крик с заднего сидения моего Tornado GR4, однако в нём не было необходимости — я уже, и без того, со всей силы тянул рычаг управления на себя!
Наш 25-тонный, заправленный до отказа бомбардировщик имел наклон носовой части в коварные 40 градусов и неистово трясся, в то время как крылья, пытаясь подчиниться невыполнимым командам, разрезали воздушный поток.

В тот момент, когда мы вышли из нижней границы облака, через свой Head Up Display (система визуализации параметров полёта на лобовом стекле) я увидел ровные ряды полей на земле: мне сделалось не по себе.

Дело было плохо.

Зазвучало предупреждение системы предупреждения об опасной близости земли (GPW).
«WOOP, WOOP! – PULL UP, PULL UP!»

«7,6,5 — Тим, осталось 400 футов» — закричал офицер управления системой оружия (WSO).

Мы оба знали, что находимся вне параметров системы катапультирования.

Как я угодил в такую неприятность?

Давайте остановимся.

Да, иногда нужно просто остановиться.

И, на самом деле, это может быть не так-то просто, особенно, если вы делаете что-то на протяжении долгого времени и это стало для вас привычной рутиной.

Для многих из нас это могут быть вредные привычки, такие как курение, употребления алкоголя, азартные игры — вещи, которые стали жизненной нормой, но никоим образом не идут на пользу.

Для других это могут быть рабочие привычки — вещи, которые вы делаете на протяжении долгого времени и ставшие неизменными правилами работы.

Хотя, иногда всё может быть намного хуже.

Не так давно я узнал об авиакатастрофе, которая настолько шокировала моих коллег, что породила дискуссию о том, что иногда т.н. «несчастные случаи», должны быть
классифицированы, как что-то более умышленное.

«Несчастный случай — неприятный инцидент, случающийся внезапно и неумышленно, обычно приводит к травмам или ущербу» — Оксфордский словарь английского языка

Это был несчастный случай 2014 года, в котором бизнес-jet Gulfstream IV потерпел катастрофу г. Бедфорд штата Массачусетс — после того, как опытный экипаж предпринял попытку взлёта с задействованным механизмом стопорения рулей (англ. gust lock). Механизм стопорения — это устройство, блокирующее органы управления в целях предотвращения ущерба от воздействия ветра при нахождении самолёта на стоянке. Взлёт был прерван на поздней стадии и самолёт, выкатившись за пределы взлётно-посадочной полосы, развалился на части и загорелся: все находившиеся на борту погибли.

В сводном отчёте о происшествии значился вывод, о том, что перед взлётом экипаж не предпринял попытку проверки органов управления: они попытались взлететь с задействованным механизмом стопорения и, осознав это, предприняли попытку прерывания взлёта, однако было слишком поздно.

Способствующие факторы включали в себя привычное для экипажа игнорирование листов проверок. По факту, пять чек-листов не были выполнены: такое игнорирование было стандартной практикой внутри данной организации.

Если бы проверка в соответствии с чек-листами была осуществлена, то механизм стопорения был бы отключен ещё до запуска двигателя. Кроме того, была бы осуществлена проверка органов управления.

Для профессиональных авиаторов, однако, очевидно, что доклад подразумевает, что причиной катастрофы послужило то, что в теории называется «Нормализацией девиантности».
Впервые указанный термин был употреблен социологом Дианой Воган в своей книге, посвященной крушению шаттла Челленджер — «Решение на запуск Челленджера: рискованные технологии, культура и девиантность в NASA (англ. «The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA»).

«Социальная нормализация девиантности означает, что люди внутри организации становятся настолько привычны к девиантному поведению, что не считают его девиантным, несмотря на то, что они грубо нарушают элементарные правила безопасности» — Диана Воган

Чем дольше такая ситуация имеет место в организации, тем привычнее она для персонала. Сторонние люди посчитают такую ситуацию ненормальной, однако внутри организации она является ежедневной практикой.

В некоторых организациях, из-за их большого размера описанная тенденция может протекать бессимптомно, ещё более укореняясь.

В 2003 году Диана Воган получила приглашение присоединиться к комиссии по расследованию катастрофы шаттла Челленджер и смогла явным образом продемонстрировать, что NASA не извлекла уроков из предыдущего происшествия с этим шаттлом, используя ту же степень допустимого риска и сместившись в сторону нормализации рискованных операций.

«Когда мы углубились в данные, стало ясно, что менеджеры не нарушали никаких правил, а наоборот подчинялись всем требованиям NASA. После анализа я поняла, что эти правила были какими-то «не такими» — они отличались от обычного порядка. Люди подчинялись необходимости укладываться в график, соответственно подстроив правила о том, как принимать рискованные решения» — Диана Воган о внутренних ошибках NASA.

Сотрудники NASA сформировали правила, подчиняясь своим собственным оценкам, которые медленно деградировали по мере увеличения степени срочности запуска шаттлов – мы знаем, как такое случается.

Как и в происшествии с Gulfstream, нормализация девиации часто приводит ухудшению профессиональных качеств сотрудников, что, в свою очередь, приводит медленной и постепенной деградации культуры безопасности.
Я остро почувствовал это во время пребывания в должности старшего инспектора самого крупного авиаотряда в Королевских ВВС (RAF).

Из-за того, что многие из моих старших инструкторов покидали авиаотряд по окончанию периода службы, у нас был соблазн квалифицировать для обучения более сложным фазам полёта менее опытных коллег — намного раньше, чем это происходило в прошлом.

И это привело нас в тупик.

Если бы мы не присвоили квалификацию молодым инструкторам, то пришлось бы возложить дополнительную нагрузку на более опытных ребят, повысив риск возникновения несчастных случаев по причине их усталости. Но, если бы мы поторопились с квалификацией молодых инструкторов, то такой риск всё равно бы возрос — из-за из их неопытности.

Беспроигрышного варианта не было.

К счастью, существовали внешние организации, куда мы могли обратиться за помощью, такие как Центральная лётная школа Королевских ВВС, а также психологи из Центра авиационной медицины: в нашем случае компромисс был найден.

Однако иногда бывает слишком поздно.

В 2011 двое моих друзей, будучи членами пилотажной группы Red Arrows, погибли при крушениях. Из-за моего богатого опыта в пилотировании Hawk T1 (самолёт, на котором летает пилотажная группа) мне было приказано присоединиться к комиссии по расследованию в качестве узкопрофильного специалиста, оказав помощь в написании итогового доклада.

Инцидент, который я расследовал — катастрофа, в которой, при попытке приземления после выполнения программы в Борнмуте погиб мой друг. Несмотря на то, что причины крушения были по большей части медицинскими, наш доклад указал на многие сферы, в которых пилотажная группа страдала от «нормализации девиантности».

Как вы видите, «нормализация девиантности» встречается не только в крупных организациях, но и в маленьких, сплочённых подразделениях, таких как пилотажные группы или части сил специальных операций.

Так происходит, потому, что людям извне очень сложно получить соответствующий опыт и знания, для того, чтобы осознать «нормальность» происходящего внутри такой группы.

Как-то раз я разговаривал с членом группы, задачей которой была оценка лётных стандартов подразделений Королевских ВВС, и он сказал мне, что проверяя действия пилота Red Arrows, он обнаружил себя вверх тормашками на высоте 100 футов над ВПП аэродрома Скэмптон в боевом порядке с двумя самолётами на расстоянии в пару футов.

Каким образом он должен был оценить нормальность происходящего?

Он не мог и ему пришлось использовать собственный опыт совместно с советами членов команды.

Когда-то я знал одного командира звена, который считал, что его люди превыше мнений извне и что оценивать и регулировать их действия должен только он сам.

Он был неправ.

По правде сказать, иногда оценка должна частично идти из самого подразделения, но отвергать внешнее регулирование и надзор — недопустимо.

Подумайте о мировом финансовом кризисе 2008 года, когда многие банки лопнули только потому, что они не подвергались внешнему регулированию, так как смогли убедить власти, что сами способны регулировать свою деятельность.

Посмотрите на это так, будто вы говорите своему знакомому, что у него развивается вредная привычка.

Каждому из нас поприветствовал бы такой совет, даже если бы он нам не нравился.
Так, что «нормализация девиантности» встречается и у отдельных людей.

Возьмите, например, алкогольную или наркотическую зависимость. Как только вы начинаете употребление табака или алкоголя, они быстро становятся нормой — в крайних случаях человек уже не помнит другой «нормальности».

Иногда это приводит к тому, что тот, кто идёт по такому пути, совершает откровенно глупые поступки.

Как, например, я, когда я чуть было не разбился на своём Tornado GR4 в Бельгии в середине 2000-х.

Будучи уверенным в себе фронтовым пилотом, я был отправлен в северную Европу для участия в международных лётных учениях. У нас было два самолёта и договор между членами экипажа был таков, что мы ими не меняемся — если какая-либо из машин выходит из строя, то её экипаж находится на земле всё время до введения в строй летательного аппарата.

Это был хороший договор.

Пока наш самолёт не сломался.

Мы очень хорошо проявили себя во время учений. Действуя как пара бомбардировщиков, мы поразили все наши цели и не были сбиты самолётами «красных», изображавших противников. Дошло до того, что в начале второй недели за нами началась целенаправленная охота: противник хотел похвастаться тем, что он сбил самолёты всех стран-участников.

Однако, на второй неделе оторваться от земли смог только один Tornado, и это был не мой самолёт.

У нашего самолёта была проблема со стойкой шасси или посадочным механизмом — он не закрывался; шасси не убирались.

Авиатехники обнаружили значительный и непоправимый износ механического замка убранного положения. Теоретически, он должен был защёлкнуться при 0g, что означало, что при уборке
шасси нам нужно было опустить самолёт носом вниз.

Я поговорил со своим офицером управления системой оружия и мы решили попробовать.
Мы переоделись в лётное обмундирование и в то время, когда все самолёты находились в над
Северной Германией, поднялись в воздух для опробования теории нашего техника.

Мы подняли самолёт до 5000 футов, опустили нос на 40 градусов, достигли 0g и дали команду на уборку шасси. Для складывания механизма требуется около 10 секунд, предельно допустимая скорость самолёта при его складывании составляет 235 узлов, что, как мы осознали, оказалось недостаточным — имея наклон носовой части в 30 градусов мы были очень близки к превышению скорости.

Мы взглянули в справочные полётные карты (англ. Flight Reference Cards) и поняли, что нам придётся развить скорость в 250 узлов, что является запрещенным порогом (англ. Never Exceed limit).

В нормальной ситуации развитие такой скорости требует специального одобрения, но тогда мы чувствовали срочность и посчитали, что сможем оправдаться.

Мы замерили несколько параметров и были довольны тем, что, при должной аккуратности, мы сможем продолжить принимать участие в учениях.

Обсудив наш план с инженерами и товарищами из второго экипажа, мы решили, что всё довольно разумно.

Пока не наступило утро следующего дня.

Облака занимали высоту от 4000 до 20000 футов — наше пространство для манёвра было ограничено. Если нам удаётся — мы продолжаем боевой вылет, если нет — нам нужно сжечь 5 тонн топлива перед приземлением.

Мы поднялись в воздух находясь на форсаже, затем на высоте в 200 узлов я поднял нос вверх до 40 градусов, убрал закрылки и прям перед кромкой облака оттолкнул рычаг управления от себя.

Затем я схватил рычаг управления шасси и перевел его в положение «убрать».
«Давай, давай!» — думал я, пока нос 25-тонного самолёта медленно сваливался за горизонт.

Я перевел двигатель в режим малых оборотов. На малой скорости большой самолёт плохо маневрировал и если бы нос опустился слишком низко, то он бы не успеел выровняться до того, как мы ударимся об землю.

*Clunk, Clunk*

Шасси встали в убранное положение, а я перевел двигатели в режим полной мощности и поднял нос для набора высоты. Времени было полно: мы даже не опустились ниже 2000 футов.

План сработал.

На протяжении нескольких боевых вылетов мы выполняли эту процедуру. Более того, нам удалось убедить диспетчерскую службу в том, что то, что мы делаем — нормально.

Однако люди вокруг подозревали, что что-то тут не так: они начали задавать вопросы, как, например, парень-американец — пилот F-16, который тоже участвовал в учениях:
«Парни, что блин у вас, за сумасшедшие манёвры с американскими горками на взлёте?» — спросил он как-то вечером после нескольких кружек пива.

«Шасси не убирается, пока есть перегрузка» ответил я.

«О, я понял — просто выглядит необычно для такого большого самолёта, особенно с учётом количества топлива на борту» — сказал он.

Я только смущенно улыбнулся.

Несколько следующих вылетов оказались также спокойными, а «манёвры с американскими горками» стали нашей нормальной практикой при взлёте с аэродрома.

Мне сказали, что руководитель программы хочет меня видеть и, так, как я был уверен, что наш разговор будет посвящен нашим трюкам на взлёте, то делал всё возможное, чтобы обходить его стороной.

В последний день наших учений погода была хуже, чем за все две недели, но мы очень хотели вернуться домой, не желая застрять в Бельгии ещё на один уикенд.

На утреннем инструктаже нам сообщили, что нижняя кромка облаков находится на высоте в 1000 футов — ниже, чем когда бы то ни было. Это означало, что при уборке шасси нам стоило быть предельно осторожными.

Мы поднялись в воздух и остались на малой высоте. На скорости в 200 узлов я потянул нос вверх со всей силы, но смог достичь только 30 градусов прежде чем мы вошли в облако: это было что-то новое.

Я начал опускать нос, оставив двигатель на форсаже для того, чтобы достичь необходимые 0g.
«Шасси, давай!» Я услышал голос моего WSO вскоре после его фразы «1200 футов, Тим».

Нос был опущен на 20 градусов.

«Давай!» Закричал я.

Дело шло туго.

«Выравнивай» — донёсся крик с заднего сиденья.

Когда мы вышли из облака нос машины был опущен на 40 градусов и я осознал, что дела наши печальны.

Энергии было недостаточно — нос самолёта поднимался слишком медленно, для того чтобы выровняться прежде, чем мы ударимся об землю.

Зазвучало предупреждение системы GPW.

«WOOP, WOOP – PULL UP, PULL UP!»

«7, 6, 5 – осталось 400 футов, Тим!», закричал мой WSO.

Самолёт трясся несмотря на команды органов управления: ему попросту не хватало лётных качеств для того, чтобы выйти из нырка.

В кабине воцарилась тишина. Ситуацию ухудшал тот факт, что из-за высокой скорости снижения у нас не было возможности катапультироваться.

Я полностью выпустил закрылки и предкрылки для того, чтобы увеличить подъёмную силу крыла.

Её внезапное увеличение привело к тому, что скорость движения носа самолёта к горизонту немного возросла.

Ситуация улучшилась.

В конце-концов мне удалось выровнять самолёт на высоте 200-300 футов над землёй и я медленно поднял машину обратно в облака.

Стойка шасси так и не убралась. Нас ждал долгий и молчаливый путь домой.

Я был опытным лётчиком, находясь как раз в том диапазоне, когда моя излишняя самоуверенность могла привести меня к гибели. Чем дольше мы выполняли манёвр, тем более уверенными мы становились.

Мы убедили себя, что нарушение правил шло на пользу учениям и что то, что мы делаем, являлось важным.

Но, таким образом я чуть было не разбил военный самолёт стоимостью £50 миллионов.

Мои действия по достижению 0g с целью убора шасси после взлёта были нарушением правил, однако они стали для нас привычными — я на самом деле считал, что делал всё правильно.

Я ошибался.

Нам повезло в тот день, но, как в случае с моей «нормализацией девиантности», так в приведенных примерах имели место ранние предупреждающие сигналы:

• В пилотажной группе Red Arrows происходили катастрофы в 2008 и 2010 годах с потерей двух самолётов. Авиаотряд обладал собственным уникальным способом пилотирования, а также уровнем подготовки, который чрезвычайно сложно оценить человеку извне.
• NASA потеряла шаттл Челленджер в 1986 из-за халатности и продолжала работать с порочной культурой риска вплоть до катастрофы шаттла Колумбия во время его возвращения на Землю в 2003 году.
• Всем известно, что лётчики реактивной авиации начинают свой путь с полным мешком удачи, начиная при этом заполнять пустой мешок с опытом — большая часть катастроф случается на отметке около 700 часов налёта. Когда я чуть было не разбился в Бельгии, я имел 650 часов.

«Фокус заключается в том, что нужно наполнить мешок опыта, пока ты не опустошил мешок с удачей».

Прежде чем Вы попытаетесь поменять мир, посмотрите туда, откуда Вы стартовали.

Разумно ли это?

Не отклонились ли вы от того, что для Вас было нормальным?

Я говорю «для Вас» потому, что все мы разные. У всех у нас своё понимание, свои стандарты, но, по правде говоря, мы часто от них отступаем.

Так что не всё сразу.
Выровняйтесь прежде, чем вы рухнули.

Может быть, стоит сконцентрироваться на борьбе с курением прежде, чем вы купили абонемент в тренажёрный зал за £50 в месяц? Или прекратить есть чипсы и шоколад прежде, чем вы полностью посвятили себя похудению?

Знаете, почему, когда вы летите на самолёте в отпуск, вам говорят, что нужно сначала надеть кислородную маску на себя, а потом помогать остальным?

Потому, что, если вы не поможете себе, то вы не сможете помочь никому.

Посвятите время себе — это не просто, но оно того стоит.

При подготовке к взлёту я всегда проверяю, подчиняются ли мне органы управления, не заходит ли на посадку ещё кто-либо (чтобы он не приземлился мне на голову) и свободна ли ВПП впереди.

Я также проверяю задействованы ли корректные закрылки и находится ли система катапультирования на боевом взводе.

Я убеждаюсь в том, что подчинился элементарным правилам безопасности полёта прежде, чем предпринял его.

В таком случае, если, например, в мой двигатель попадёт птица и оторвет лопатку компрессора при взлёте, я обеспечу себя самый большим шансом справиться с ситуацией.

Спросите себя «что мешает мне стать тем, кем я хочу?»

И тогда Вы сможете сконцентрироваться на возвращении к основам «себя».

Ссылка на оригинальную публикацию — автор — Tim Davies

Автор: NickTuchkov

Источник