Вакцина от спинально-мышечной атрофии(СМА). Почему она такая дорогая?

СМА — спинально-мышечная атрофия. В организме из-за генетической мутации перестаёт работать ген SMN1, производящий SMN-белок. Недостаток белка в свою очередь приводит к гибели моторных нейронов, то есть нервных клеток, отвечающих за движение мышц. В результате мышечный скелет человека постепенно редуцируется. Ребёнок либо не начинает, либо перестаёт ходить, а на последних стадиях — самостоятельно дышать. СМА бывает I, II и III типа. Первый тип — настолько тяжёлое заболевание, что раньше дети с ним не могли жить больше двух лет. Именно он же самый распространённый (около 60% всех больных СМА). 

Носителями мутации гена SMN1 является примерно один человек из сорока. Чтобы возникла вероятность проявления заболевания, носителями мутации должны быть оба родителя. Лечение этой болезни — практически самое дорогое в мире. Первое сколько-нибудь эффективное лекарство от СМА было создано только в 2016 году. 

История разработок вакцин и лечения СМА

В лечении СМА условно можно проследить три этапа. 

На первом этапе всё, что могли предложить врачи — специальная поддерживающая терапия. Это совмещение особого питания, приёма витаминов, физических нагрузок, хирургии и ИВЛ. 

На втором этапе в 2016 году стала применяться Спинраза, она же пусинерсен. Спинраза воздействует не на сам SMN1 ген, а на другой. В результате производство нужного белка всё равно увеличивается, что позволяет заболеванию проходить в более лёгкой форме. Чем раньше начинает вводиться препарат, тем выраженнее его эффект. Курс Спинразы стоит несколько сотен тысяч долларов в год. Препарат должен вводиться на протяжении всей жизни больного. В РФ препарат был одобрен в 2019 году. Разумеется, и правительство, и производитель спинразы Biogen повышают доступность лечения. В частности, производитель лекарства запустил в РФ “Программу расширенного доступа”. 

Третий этап лечения — препарат Золгенсма, он же онасемноген абепарвовек. Его производитель — компания Novartis, запустила препарат в 2019 году. Золгенсма позволяет сделать всего одну инъекцию в возрасте до двух лет, чтобы пациенту с первым типом СМА больше не пришлось делать уколов. Фактически вместе с вакциной в кровь человека вводят безвредную форму вируса, производящего ген SMN1. 

Небольшое пояснение. Механизм действия вируса следующий: он внедряется в клетку человека, вводит в неё свою ДНК или РНК. В итоге клетка вместо положенных ей изначально генов начинает производить гены вируса. Механизм действия Золгенсмы просто позволяет запускать вирус, внедряющий в производство клеток ген SMN1. Такой вирус с нужным геном называется вектором, который после попадания в организм нацелено перемещается к мотонейронам. Когда операция по внедрению здорового гена завершается, вектор разрушается и выводится из организма. 

Сейчас Novartis разрабатывает возможность применять Золгенсму также для СМА второго и третьего типов. Одновременно с этим происходит распространение препарата за пределы США. Дело в том, что пока что единая вакцина в большинстве стран доступна только пациентам I типа в возрасте до двух лет. 

Biogen одновременно с этим улучшает свою Спинразу, потому что появление ещё одного способа лечения негативно сказалось на продаже препарата компании. Причём если Золгенсма вводится внутривенно, то Спинраза должна вводиться специалистами прямо в спинной мозг, что делает процедуру сложнее и болезненней. 

Вопросы стоимости

Стоимость лечения СМА вызвала очень много критики. Производители запускают программы помощи, делают рассчёт на то, что лечение будет обеспечиваться за счет страховых служб, но ситуации это не меняет. Споры о ценовой политике продолжаются. В некоторых странах правительство выражает готовность оплачивать гражданам медицинскую помощь. Показательным стал случай в Японии, где страховка теперь покрывает лечение от СМА на более чем на 1,5 млн долларов. 

Также в Novartis сообщали, что по состоянию на середину 2021 года 170 детей получили бесплатную дозу Золгенсмы. При этом лечение на тот момент прошло всего лишь более 700 человек, это существенная доля. Производитель планирует расширять доступность бесплатных лекарств при росте производственных мощностей. Показателен также стал случай с предложением Novartis сделать лотерею на 100 человек для получения бесплатного лечения. Эта инициатива вместо одобрения вызвала ещё больше критики общественности. Компанию обвиняли в принуждении пациентов к конкуренции друг с другом. В то же время лотерея была выбрана потому, что позволяет избежать установления отборочных критериев и, как следствие, дискриминации. 

Как цену объясняют сами компании?

Когда ещё только выходил препарат Спинраза, его стоимость также встретила волну критики. Представители корпорации объясняли, что цена “соответствует другим методам лечения редких орфанных заболеваний”, рассчитана на финансирование дальнейших разработок и учитывает клиническую ценность.

По заявлениям представителей Novartis, они при оценке стоимости лекарства отталкивались от стоимости Спинразы и других генетических препаратов. На тот момент лечение Спинразой стоило 750 000 долларов за первый год и по 375 000 долларов за каждый последующий год. Стоимость Золгенсмы же при пятилетней рассрочке составляет 425 000 долларов в год. 

Соответствует ли цена лечебному эффекту?

Институт клинических и экономических исследований, занимающийся оценкой стоимости лекарств, оценивал стоимость Спинразы как значительно превышающую пороговые значения экономической эффективности. Этот же институт рассчитывал приемлемую стоимость Золгенсмы, когда цены на неё ещё не были известны. Они исходили из показателей:

1. QALY — качество жизни с учётом прожитых лет. По нему цена препарата должна была быть 1,1-1,9 млн долларов. 

2. LYG — добавленные годы жизни. По ним стоимость может составлять 1,2-2,1 млн долларов. 

Причём это уже повышенные после пересмотра пороги, а изначально специалисты оценивали стоимость не выше чем в 1.2 млн долларов. То есть цена на лекарство может быть оправдано высокой, но далеко не в такой степени, в какой её установил производитель. 

При этом действие и побочные эффекты препарата до сих пор не изучены в достаточной степени. Никто даже не может наверняка сказать, действительно ли пациенту хватит всего одной инъекции или потом эффект сойдёт на нет. Причём неизвестно также точно, можно ли будет вводить Золгенсму второй раз. Единственное принятое Novartis решение по этому поводу — возможность не выплачивать остатки пятилетней рассрочки, если лекарство перестанет действовать в этот период. 

Соответствует ли цена стоимости создания?

Создание лекарств может стоить действительно больших денег, особенно проведение клинических испытаний. 

Компания Novartis не разрабатывала Золгенсму, этим занимались в AveXis, которую фармгигант купил за 8,7 млрд долларов. Причём непосредственно разработки финансировались целым рядом благотворительных фондов и исследовательских институтов. 

Стоимость приобретения AveXis связывают с их правами интеллектуальной собственности и лицензионными соглашениями, Так, у AveXis есть всемирная лицензия от Regenexbio (лидер генной векторной терапии) на любой рекомбинантный вектор AAV для генной терапии и лечения SMA у людей, включая AAV9. 

Сообщается также, что при производстве Золгенсмы используется целый ряд сложных технологий. Например, нужны биореакторы с перемешиванием для работы с адгезивными клеточными линиями. В целом на производство лекарства затрачивается месяц, после чего вакцина может храниться около года. 

Похожая ситуация сложилась в отношении Спинразы. Разработка и клинические испытания действительно могли быть очень дорогими, но эти затраты осуществлялись не только компанией Biogen. Например, не менее полумиллиона долларов в начальные разработки вложила организация Cure SMA. Также разработчики Спинразы получили за своё изобретение премию в размере 3 млн. долларов. Производителем нусинерсена (Спинразы) также был не Biogen, а другая организация — Ionis. Биоген владеет разработкой на правах лицензионного соглашения. 

Какой доход получают производители лекарства от лечения СМА?

Biogen раскрывает прибыль с продаж Спинразы. Так, в 2017 году доходы составили 884 млн долларов, в 2018 году — 1,72 млрд долларов, а в 2019 доходы выросли уже до 2,1 млрд. В 2020 году значительного прироста не было отмечено, вакцина принесла компании 2,05 млрд долларов. 

Novartis менее охотно раскрывает информацию о доходах с продажи Золгенсмы, но известно, что в 2019 они составили 361 млн долларов, а в 2020 году уже 920 млн долларов. Так или иначе, отбить изначальные затраты в 8,7 млрд долларов вряд ли удастся быстро. 

Что поможет снизить стоимость вакцины от СМА?

Основная возможность для снижения цены — появление конкурентов. Для этого не обязательно ждать истечения срока действия патентов. Так, Roche и PTC Therapeutics уже в 2020 году получили одобрение препарата Evrysdi (он же рисдиплам). Лекарство просто выпивается пациентом, в связи с чем его стоимость зависит от веса пациента, достигая максимум 340 000 долларов в год. Как и Спинразу, Evrysdi нужно принимать на протяжении всей жизни. На младенцев средние затраты составят 100 000 долларов в год. В первую очередь этот препарат составляет конкуренцию Спинразе, а не Золгенсме. 

Ещё одна возможность для снижения цен — распространение препаратов в новых странах. Неизбежная часть ценовой политики производителей — число закупок их препаратов. Пациентов с СМА относительно мало, поэтому и спрос на лекарство не очень обширен. Если же препарат будет покупать больше людей, то компании смогут снизить цены практически без убытков для себя. 

Так или иначе, появление разнообразия увеличивает возможности для снижения цены на лекарство в будущем. Как показывает практика, полученные с продаж доходы корпорации готовы направлять на помощь менее обеспеченным пациентам. Однако всё это вряд ли оправдывает завышенные цены на вакцины от СМА, превышающие оценки экспертов и предположительные затраты на разработку. А это означает, что сотни человек так и не дождутся заветной инъекции и умрут, так и не не получив препарат той или иной фармкомпании.