Ситуация, с которой наверное сталкивались многие обладатели полиса ДМС с оплатой стоматологии, когда страховая отказывается оплачивать лечение зуба. Стоматолог отправляет с обострением домой — «записывайтесь на прием», не говоря ни слова про то что следующий прием и лечение будут не по страховке.
В заметке расскажу как удалось сделать КТ челюсти с записью на диск, что такое формат данных DICOM и с помощью каких open source программ с ним можно работать. А также как и где мне удалось найти стоматологическую помощь.
Возможно, вас не интересует часть истории про общение со страховой компанией, а интересно узнать только про используемое ПО и DICOM
Больше всего в этой истории меня разозлило что меня не проинформировал стоматолог на первой консультации 19 февраля о диагнозе, прогнозе — о том что лечение длительное и будет проходить за мой счет и не факт что поможет. Пришел с распухшей десной, меня отправили в рентген кабинет. Принес снимок врачу, попросили подождать под кабинетом. Вышла медсестра и сказала: «У вас проблемы с корнем зуба, надо лечить. Записывайтесь на прием!» Уезжал в отпуск из Москвы на неделю. Сразу по возвращению, записался на прием к ее коллеге, у которой до этого полтора года назад был на приеме и лечении.
После второго приема, только на котором меня проинформировали что все лечение будет за мой счет, позвонил в колл центр страховой. Хотел выяснить не ошиблась ли стоматолог. Сразу предупредил что в целях улучшения качества обслуживания я записываю разговор. Пытался выяснить причину почему мне не была оказана мед помощь по страховке. В первой беседе мне предложили дать трубку врачу, хотя я звонил из дома. Предложил сотруднице страховой самостоятельно сделать запрос в поликлинику, до этого момента все взаимодействие страховая — медучреждение проходило без моего участия. После этого меня попросили подождать и сказали что заявку приняли и сотрудники рассмотрят ее на следующей неделе и свяжутся со мной. Заявку я оставил 27 февраля, в день второго приема.
10 марта я перезвонил в колл центр страховой узнать результаты. А мне надо продолжать лечение. Мне сказали что в системе есть моя заявка, но сотрудники еще не занимались ей и скоро приступят к ее выполнению. Тут следовал резонный вопрос почему за целую рабочую неделю никто ей не занимался. После этого меня перевели на линию куратора.
Куратор говорила что поликлиника не дает доступ к моей мед карте. После расспросов ее и вопросов что конкретно мне делать чтобы продолжить лечение, мне порекомендовали записаться на прием к тому же стоматологу и когда я приду, позвонить ей и дать трубку врачу. Я записался по телефону на прием.
На следующий день мне позвонила куратор и сказала что врач сама созвонилась со страховой. Что зуб разрушен более чем на 50% и поэтому это не страховой случай и что я обратился не в момент обострения. Я знал что на момент обращения зуб был депульпирован, но пломба не на пол зуба. Тогда я спросил почему в момент обострения меня отправили записываться на другой прием и не оказали помощь. Я начал задавать вопросы как определяют больше или меньше 50% по одному снимку?) Ответов не получил, мне повторяли мантру что случай не страховой и решение принимает доктор. Но очень рекомендовали продолжить лечение и все равно сходить на этот прием. Я позвонил в поликлинику и отменил прием заранее.
Задал вопрос специалисту отдела сопровождения из страховой компании, где в копии писем были барышни из административного персонала с моей работы, занимающиеся страховками сотрудников.
Почему при объективных показателях на обострение мне не была оказана медицинская помощь в рамках договора ДМС при моих жалобах на отечность десны в области 36 зуба, боль при накусывании и ноющие боли на протяжении недели до приема, кровоточивость десны. Почему страховая компания не проконтролировала нарушение прав застрахованного по обращению и не предоставила объективные данные об отказе в обслуживании по договору?
На основании каких объективных данных страховая компания и доктор делают выводы о пломбированности зуба, как вычисляется больше или меньше 50% Это объем пломбированности всего зуба, масса пломбы, объем пломбы во всем зубе или только коронковой части зуба? Как проводилось это заключение и как документально вы его подтверждаете? Была сделана только одна проекция рентгеновского снимка! Мне интересно как вести себя в подобной ситуации в будущем, когда по каким-либо причинам врач заинтересован в проведении работ не за счет страховой компании, а за счет пациента. Я не нашел этот пункт в своем договоре про лечение и более 50% пломбированности зуба.
В ответ из страховой выслали word документ с приложением к договору, которое я должен был подписать и выслать скан.
- Страховщик может осуществлять обработку моих персональных данных в течение действия Договора страхования, а так же в течение 25 (двадцати пяти) лет после прекращения его действия.
- Предоставляю Страховщику право осуществлять все действия с моими персональными данными
- Настоящее согласие дано в момент подписания Договора и действует бессрочно.
- Я знаю, что имею право в любой момент отозвать своё согласие посредством направления Страховщику соответствующего письменного уведомления, которое должно быть направлено в его адрес заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю Страховщика. Я знаю и согласен с тем, что Страховщик вправе рассматривать указанное уведомление как мое волеизъявление о расторжении Договора в отношении меня, в связи с чем я буду снят со страхования по Договору не позднее 3 дней с момента получения указанного уведомления.
Резюме: если не нравится что можно делать все с твоими пресональными данным в ближайшие 25 лет с чем должен быть согласен бессрочно, тогда мы прекратим твое обслуживание по договору…
Я отправил это согласие в отредактированном виде, что я разрешаю делать необходимые для их работы действия с моими данными в рамках данного договора ДМС, в т.ч. для проверки качества медицинского обслуживания по договору страхования.
Написал что ходил в поликлинику пообщался с административным сотрудником в поликлинике по поводу доступа страховой компании к моей медицинской карточке и информации о лечении. Меня уверили что каждую неделю представитель страховой компании приходит к ним и получает доступ к историям болезней своих клиентов. Я спрашивал нужно ли мне написать заявление с просьбой предоставить доступ к моей мед. карте, на что получил ответ что страховая компания и так имеет необходимый доступ к историям болезней.
Получил следующий ответ:
Игорь, дело в том, что данное согласие является неотъемлемой частью договора ДМС и должно быть подписано в том виде, в котором оно приложено к договору, в момент вступления договора в силу.
Заверьте и точка!
Попытка привлечь к переписке юриста с работы не помогла мне с лечением по ДМС. Ладно, дареному коню — в зубы не смотрят, буду выяснять как не попасть впросак в будущем и пытаться найти качественное лечение самостоятельно. Сначала нашел интересную статью про мотивацию стоматологов и страховых компаний, и на нескольких форумах переписка врачей и пациентов описывала почти такие же проблемы.
Пошел в поликлинику, взял выписки с карты платных услуг — заверенная печатью поликлиники ксерокопия. А вот первичный прием был в карте по ДМС и меня отправили к тому же врачу которая не стала меня лечить при обострении. 2м стоматологам в этой поликлинике я уже не доверяю. Карту ей доставили, но мне сделали не ксерокопию страницы из карты, а распечатку на принтере текста с печатью доктора. Не дали снимок (и не сделали копию), по которому я бы смог продолжить лечение в другой клинике. Читаю выписку "… Пломба в 36 зубе составляет больше 50%.… Рекомендовано: ревизия каналов 36 зуба за счет пациента". Интересно, это была телепатическая рекомендация!? Мне это не озвучивали и письменно не выдавали. Проблема этой ситуации, на мой взгляд, совсем не в объективных данных про то больше или меньше 50% зуба разрушено, а в изначальной мотивации и подходе к пациенту по данной страховке у врача и страховой.
Стояла временная пломба, обострение могло опять начаться со дня на день. Вот я с выписками, да еще и без снимка корня зуба. Куда идти лечиться?
Не знаю как вы, а я не верю платным клиникам в Москве. Обычно посещение их заканчивается предложением сдать анализы на 15тр и лечить от красной волчанки (привет доктор Хаус) или от helicobacter pylori — не важно с какой жалобой изначально пришел.
Поэтому вооружившись поисковой системой, начал просматривать государственные стоматологические клиники. Мой выбор пал на
Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии — ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ». Выбрал их после изучения их сайта, прейскуранта и научных публикаций. Была надежда, что квалификация врачей в одном из ведущих НИИ стоматологии соответствует статусу учреждения, а лечение проводится на основе современных методик. Интересно было даже почитать диссертацию врача из этой клиники в интернет про анализ рентгеновских снимков корней зубов и их КТ, обработки статистики по результатам лечения и т.п.
Заехал в субботу, пообщался с сотрудницей в регистратуре. Сказали что экспертиз по поводу разрушения зуба они не делают, компьютерная томография работает в будни, но лучше прозвонить и узнать т.к. томограф в последнее время бывает что не работает. Дома распечатал список из нескольких мед. учреждений делающих КТ челюсти.
В понедельник спал плохо — началось обострение. Во вторник рано утром, с распухшей десной, приехал в ЦНИИС делать КТ за свой счет перед приемом стоматолога. Томограф не работал, позвонил на КТ в институте Сеченова и там не работал.
Поехал на Калужскую в «Российский научный центр рентгенорадиологии» (РНЦРР), дозвониться туда мне так и не удалось. И понял почему — там очереди были в десяток-другой окон, очень много людей стояли и ждали своей очереди. Предполагаю, что со всей страны: кто-то обследоваться, кто-то лечиться. Благо там была электронная очередь. Через час-полтора мне удалось сначала записаться в одном окошке и завести карту, а в другом оплатить обследование. Несмотря на огромные очереди и нервозность людей в них, сотрудницы были очень вежливы. Записали меня на обследование только на свободное окно в 4 вечера этого дня. Но как оказалось, что почти сразу после оплаты я бы смог сделать КТ, просто сотрудницы в регистратуре не знали про это. Вечером отпросился с работы и поехал делать КТ нижней челюсти.
Врач и медсестра оказались очень вежливые и симпатичные барышни. У них был конец рабочего дня, пусто под кабинетом и ждали только меня по записи. С распечатками и заключением результаты были бы готовы только на следующий день, а я не мог ждать еще день — десна болела. Попросил только запись на носитель и через минут 15-20 я получил снимки на DVD диске.
С результатами помчался в поликлинику ЦНИИС чтобы успеть до конца рабочего дня. Узнал что моя программа ДМС действует у них и пошел на прием к терапевту-стоматологу с жалобами на боль. Я был приятно удивлен отношением. Рассказал доктору про свои злоключения со страховой, показал распухшую десну и злополучный зуб, показал все выписки что у меня были. Сказал что у меня с собой есть диск с КТ исследованием. Но как оказалось компьютера в кабинете не было и у коллег на этаже тоже. Мы с врачом пошли к рентгенологам на другой этаж. В тот день не работал только томограф, но компьютер и софт в кабинете был исправен. Так что мне повезло! Повезло, да не совсем… Диск очень медленно читался.
И до конца рабочего дня этого отделения оставалось мало времени. Меня отправили делать еще один снимок зуба. Через минут 20-таки врач вышла от коллег грустная. Вот тут я насторожился. Что может расстраивать врача в НИИ!? Но оказалось что просто зуб нет смысла лечить по результатам КТ — объем кисты достаточно большой, она заходит под центр зуба и в зубе есть трещина. Удалить зуб в этом случае наилучший вариант. Тут уже я расслабился, что жить буду)))
Врач сходила к хирургам на другой этаж и проконсультировалась с ними. Написала заключение и отправила меня на удаление. На мой случай врач потратила около часа времени, ходила с этажа на этаж. Для меня очень необычна была такая забота и попытка разобраться в моей проблеме. Профессионализм врача и отношение приятно поразило!!!
До удалении зуба и кисты, около получаса ждал у регистратуры решения страховой по поводу оплаты лечения. Это было в самом конце рабочего дня!!! Удаление оплатили, а заполнение костного дефекта челюсти биокомпозиционным материалом отказались оплачивать. Поминая экономию страховой добрыми словами, я оплатил через кассу 1750руб. чтобы уменьшить риск осложнений после хирургического лечения и ускорить процесс восстановление челюсти.
Удаление было сложное, зуб не поддавался, сломался корень во время удаления. Анестезия позволила наблюдать за процессом без страха) Спасибо доктору и его коллегам, они задержались после рабочего дня еще на минут 20 чтобы доделать свою работу. Прочистили кисту, заполнили биокомпозиционным материалом после удаления, медсестра зашила десну. Через неделю съездил снял швы, другая доктор дала мне рекомендации, прочитала небольшой лекбез по анатомическому строению челюсти и как правильно чистить зубы)
Моя знакомая порекомендовала не затягивать с продолжением лечения и ставить имплантат, если решился. Это уже полностью будет за мой счет. Она как раз изготавливает коронки, дала советы и рассказывала про то что при отсутствии нагрузки на челюсть на месте удаленного зуба кость истончается и челюсть деформируется. Буду ставить имплантат, не хочу умереть как старый слон у которого износились зубы ;-)
Все изображения в статье подготовлены с помощью open source программ.
Немного про формат данных: DICOM — стандартизованный формат обмена медицинской информацией и метаинформацией. На выходе из компьютерного томографа это самое стандартное что есть! Как раз в этом формате попросил записать результаты КТ на диск.
Программа InVesalius — для реконструкции 3D из DICOM снимков. Достаточно простая в использовании и не столь многофункциональна как 3D slicer. Но зато быстро позволяет добиться результата. Так я получил 3D модель лицевой части, повращал свой череп во вьюпорте и воскликнул «бедный Йорик!».
3D slicer намного более функциональный пакет чем InVesalius. 3D slicer для ученых-медиков, как Blender для 3D графики. Функциональный, но надо потратить время на изучение. У меня нет столько свободного времени и желания углубляться в этот софт. Лучше я продолжу писать статьи про аспектно-ориентированное программирование, а эти программы оставлю студентам-медикам и ученым. Для меня стало неожиданностью что столько медицинских программ есть в open source!!!
Снимок сделан после второго приема и удаления старой пломбы и поврежденных тканей зуба, по визуальной оценке зуб разрушен менее чем на 50%
Анимация всех «срезов» зуба и кисты томографом
Использовал Imagemagic для кадрирования растра и сбора гиф анимации из отдельных снимков, а также инструмент командной строки dcm2pnm из пакета dcmtk:OFFIS DICOM toolkit command line utilities
dcm2pnm для извлечения растровых данных из формата DICOM
convert -delay 100 -loop 0 *.pnm animate.gif
Ручной процесс сегментирование изображения 36 зуба на КТ в InVesalius очень напоминает процесс создания маски кистью в растровом редакторе.
Автоматическое сегментирование изображения захватывало все костные ткани в изображениях и поэтому не подошло. Если интересно чтобы записал скринкаст процесса создания модели, пишите в комментариях.
В завершении этой фотосессии, сделал 3D модель коронковой части 36 зуба после сегментации вручную срезов томографии.
После лечения зуба за свой счет- это тот же объем что и на фото выше. Интерфейс InVesalius
Интересно, удавалось ли другим пациентам в такой ситуации доказать реальную степень разрушения зуба. Делает ли какая-либо клиника такую экспертизу? Теоретически, модель зуба может быть объективным аргументом в споре со страховой. По-моему отличная тема для диссертации стоматолога!!!
Спор c ДМС я не выиграл, так как зуб не было смысла лечить. Но благодаря этому спору и попыткам вылечить зуб, я сохранил свое здоровье, узнал чуть больше о страховой медицине, познакомился с open source научно-медицинским ПО и нашел учреждения в Москве где мне не страшно обследоваться и лечиться.
Надеюсь что этот опыт поможет и вам сохранить здоровье, а кому-нибудь и победить в споре со страховой компанией! Какой же он этот зуб — наполовину целый или наполовину испорченный!?
Автор: igor_suhorukov
