Сегодня опять буду рассказывать вам про лазеры, роговицу и коррекцию зрения. Но на этот раз будем говорить не о разных вариантах LASIK и ReLEx SMILE, а о последних модификациях ТрансФРК. Метод все незаслуженно пинают, называя устаревшим и уступающим во всем другим технологиям. Плюс, его постоянно путают с обычным ФРК, при том, что между ними реально лежит технологическая пропасть. Я попробую показать почему это не так, а заодно расскажу, почему к нам выстраиваются очереди перед началом набора в летные училища и учебные заведения МВД.
Роговица — это бутерброд
Рефракционный хирург при проектировании операции на роговице во многом сталкивается с задачами, сходными с теми, что решает инженер-оптик, проектирующий фрезерование линзы на станке с ЧПУ. Только ответственность тут на порядки выше — новую заготовку не возьмешь и сделать идеально надо с первого раза. Для того, чтобы из условной заготовки получить линзу, нужно убрать часть исходного материала. Только после этого линза начинает менять ход лучей так, как было спроектировано.
Если рассматривать исходную роговицу человека, как заготовку под будущую линзу, то нас особенно заинтересует строма — срединная часть ткани, которая не содержит клеток и состоит из прозрачных волокон. Именно в этом слое лазер будет испарять запланированный объем, чтобы в итоге скорректировать ход лучей. Но вся сложность в том, что сверху строма прикрыта эпителием, который выполняет роль защитного слоя. Поэтому добраться до середины можно по-разному. Методики LASIK и Femto-LASIK предполагают, что врач специальным лезвием или лазером срезает эпителий, испаряет участок стромы, а затем укладывает лоскут на место. ReLEx SMILE предполагает уже более сложное выкраивание линзы непосредственно в толще роговицы и ее извлечение через небольшой разрез. У всех этих методов есть несколько проблем.
Толщина роговицы
Концепция рефракционной хирургии с точки зрения физики принципиально не отличается от создания очков. В основе лежат одни и те же законы оптики. Я думаю, что все видели толстые линзы, которые вынуждены использовать в очках сильно близорукие люди. Для того, чтобы внести большую поправку в изначальную оптическую систему нам приходится брать толстые заготовки, чтобы выпилить из них линзы с достаточной оптической силой. Тот же принцип действует и для хирургии — чем больше условная близорукость, которую мы хотим убрать, тем сильнее и толще должна быть та «линза», которая будет создана из исходных тканей роговицы. Грубо говоря, для того, чтобы скорректировать близорукость в -1.5D нужно убрать совсем немного тканей. Очки для коррекции такой проблемы тоже могут быть очень тонкими.
У линз очков есть один несомненный плюс — мы почти всегда можем взять более толстую заготовку. В крайнем случае сможем заменить оправу на более массивную. А вот свои собственные ткани имеют строго ограниченный лимит, за пределы которого мы не вправе выходить. Нам крайне важно, чтобы оставшаяся после коррекции толщина роговицы удовлетворяла строгим стандартам безопасности. Именно поэтому бывают случаи, когда врач вынужден отказывать в операции пациенту с тонкой роговицей. Или предлагает компромиссный вариант с неполной коррекцией, так как его тканей хватит на лишь на коррекцию с условных -12D до -4.5D. Особенностью ТрансФРК является то, что данная методика лучше многих других сохраняет архитектуру роговицы. Более того, этот метод является и одним из самых точных. В силу своих особенностей ТрансФРК позволяет получить максимально индивидуализированный профиль коррекции.
Нервные окончания и синдром «сухого глаза»
У всех методов коррекции зрения, связанными с изменением геометрии роговицы, есть сложности с нервными окончаниями. Роговица — это, наверное, самый чувствительный участок тела. В ней в 300-600 раз больше нервных окончаний, чем в коже. Даже суперчувствительная пульпа зуба содержит в 20-40 раз меньше сенсорных клеток. При пересечении нерва он почти всегда погибает и очень редко восстанавливается вновь. Для роговицы такая потеря чувствительности часто приводит к сложностям с рефлексом моргания, который не активируется вовремя. В итоге, определенный процент людей после коррекции страдает синдромом сухого глаза. Несмотря на то, что все звучит не так страшно, хроническая ксерофтальмия может стать серьезной проблемой. Могут проявиться негативные эффекты в плане снижения остроты зрения, а еще из-за этого потенциально может возникнуть воспалительный процесс. В случае ТрансФРК испарение тканей идет максимально поверхностно, затрагивая лишь те поверхностные нервные окончания, которые лежат на глубине в единицы микрометров. При LASIK перерезаются поверхностые нервные окончания и дополнительно повреждаются и более глубокие нервные окончания.
При обычном ФРК эпителий удаляется механически. На микроуровне это достаточно агрессивная процедура, особенно с точки зрения формирования краев. В ТрансФРК к глазу буквально не нужно прикасаться никакими инструментами, все выполняет точный лазер. Бесконтактно. Край получается максимально гладким и поверхность роговицы травмируется значительно меньше, что важно для последующей регенерации. Собственно, именно поэтому Schwind называет эту операцию «touchless».
Одноэтапный трансФРК
Лазер AMARIS от компании Schwind дает совершенно восхитительные результаты не только при выполнении Femto-LASIK, но и при ТрансФРК. Он даже неоднократно получал престижные премии, которые выдают за лучшие разработки в области хирургического оборудования, в частности “Medical Design Excellence Award 2008” и “Industriepreis 2008”. Дело в том, что благодаря ему можно перейти от двухэтапного варианта операции к одноэтапному. Когда ТрансФРК не существовало, хирург убирал эпителий роговицы механически, специальным скребком или после обработки спиртом. С появлением идеи ТрансФРК в 1998 году, можно было отказаться от механического воздействия. Но оставалась еще одна проблема. Двухэтапность. На первом этапе хирург испарял лазером эпителий методом PTK – равномерной абляции не содержащей рефракционного компонента (она до сих пор применяется сейчас в некоторых случаях), причем работать лазером ему приходилось исключительно по субъективным критериям. Когда лазер заканчивал с испарением эпителия и начинал уже удалять строму, менялась флюоресценция обрабатываемой поверхности и хирург должен был вовремя отловить этот момент. После этого, загрузив новую программу в компьютер лазера, он начинал второй, рефракционный этап. Все это вносило нежелательные погрешности в результат. Например, первым удалялся эпителий центральной зоны роговицы – он тоньше и периферия роговицы изогнутая и к ней попадает меньше лазерной энергии. Таким образом, удалялось или больше чем нужно ткани или оптическая зона операции сильно уменьшалась снижая качество зрения. При переключении между программами происходило пересыхание роговицы и снижалась точность операции.
Одноэтапная технология полностью исключила человеческий фактор, учла потери энергии на периферии, необходимость контролировать температуру роговицы и фактически основной задачей хирурга стало проектирование будущего профиля роговицы. Дальше машина выполняет все сама, исключая человеческий фактор. Разрешение абляции составляет 250 нм! Можно даже условного стафиллококка нарезать аккуратными ломтиками.
Особенности технологии
Изображение любезно предоставлено Dr. David Kang, Eyereum, Корея.
Технология SmartPulse, была запущена компанией Schwind в клиническую практику в 2015 году. Она позволила создать значительно более гладкий профиль поверхности роговицы после обработки. Они создали новую математическую модель, которая позволила точнее выполнять испарение тканей лазером. Такое качество финальной поверхности имеет много преимуществ. Во-первых, достигаются более точные результаты с точки зрения рефракции — у человека финальное зрение лучше, чем при использовании старых технологий. Во-вторых, гладкую поверхность очень любят клетки эпителия. Они в восстанавливают роговицу, «наползая» из периферии в центр и очень не любят, когда полученный профиль имеет неровности. В таких случаях возможны даже осложнения в виде помутнений — хейзов. После AMARIS с его SmartPulse это практически исключено.
Микродвижения глаз компенсируются системой автоматического трекинга. Мы не можем быть идеально неподвижны и наши глаза движутся даже в ответ на биение сердца. За счет трекинга Amaris контролирует движение глаз по пяти степеням свободы. Даже если вы дернетесь — лазер будет до последнего попадать именно туда, куда было запланировано, а потом просто выключится и будет на вас ругаться, пока глаз снова не вернется в допустимую зону.
Термоконтроль осуществляет камера, фиксирующая дальний инфракрасный диапазон. При этом лазер стреляет все время в разные участки роговицы, чтобы не дать ей перегреться. В итоге при достаточно быстром испарении нужного объема тканей мы точно контролируем температуру.
SCHWIND CAM в установке типа Schwind AMARIS 500E, точечно сканирует поверхность роговицы, осуществляет максимальное число замеров индивидуальных параметров роговицы, а не только общие показатели, учитывает разницу в коэффициенте абляции между эпителием и роговицей и потери энергии луча, обусловленные изменением кривизны роговицы от центра к периферии (радиусом кривизны роговицы). То есть лазер не только работает как установка с ЧПУ, но и как сверхточный реалтайм 3D сканер, который дает обратную связь.
Без следов
Одна из интересных особенностей ТрансФРК — полное отсутствие следов воздействия спустя несколько месяцев. В смысле вообще. Если не выполнять точное сканирование роговицы с измерением ее толщины по всему объему, то никакие осмотры с щелевой лампой даже не дадут повода заподозрить, что проводилась коррекция. ТрансФРК на данный момент — это метод с минимальным влиянием на архитектуру роговицы и с очень низким процентом осложнений. Собственно, именно перед каждым набором в летные училища множество пациентов корректируют себе зрение для успешного прохождения комиссии. Никаких проблем с перегрузками, экстремальными условиями у таких пациентов не возникает благодаря минимальности воздействия. В большинстве стран, это единственная технология, которая позволяет впоследствии служить в вооруженных силах и службах спасения.
У нас накопилось большое количество статистических данных по нашим пациентам. Я думаю, что мы приоткроем полную статистику по различным технологиям в последующих постах, все-таки чувствительные данные. Но уже сейчас можно сказать, что ТрансФРК дает очень хорошие отдаленные результаты (спустя 6 месяцев): 98% пациентов имеют отклонение не более 0.5 диоптрии от запланированной рефракции. Эти небольшие колебания укладываются в индивидуальные особенности регенерации тканей роговицы и практически незаметны. По сравнению с обычным ФРК болевой синдром гораздо менее выражен, но у большинства пациентов он практически исчезает за несколько дней с учетом назначения противовоспалительных препаратов. У некоторых его вообще нет, даже без таблеток. У нас даже был пациент, который просил разрешения сесть за руль в день операции, так как его ничто не беспокоило. Рефракция у него была отличная, так что мы разрешили. Правда, права ему придется менять, чтобы убрали отметку о необходимости ношения очков или контактных линз за рулем.
Традиционные бонусы
По итогам нашего первого поста с квестом, мы разыгрывали много различных призов и по бесплатному сертификату на коррекцию мы как раз выполнили ТрансФРК – для пациентки Виктории это оказалось идеальным вариантом из возможных. Пока новых сертификатов нет, но мы решили выдать скидку на коррекцию по данной технологии до 31 августа включительно. Обычная цена в зависимости от сложности меняется в пределах 34 000 – 47 000 за глаз, но по коду Geektimes вы получите по 5000 скидки на каждый глаз.
Контакты:
«Офтальмологическая клиника „Сфера“ профессора Эскиной»
телефон колл-центра: +7(495)480-75-84
наш адрес: г. Москва, ул. Старокачаловская, д.6
Автор: aspherical
