Если на первом курсе мединститута у вас дрожат руки — в хирурги можно уже не идти. Тремор никак серьёзно не победить, если он врождённый или приобретённый в детстве. Но у взрослого хирурга тоже может начаться тремор: это психоневрологическое, в этом случае он отправляется в короткий запоминающийся отпуск к психиатру.
По-настоящему хирург дифференцируется из терапевта где-то на третьем курсе, когда начинается практика. В этот момент становится понятно, насколько вы боитесь крови, криков, попыток вас укусить и гноя. И ответственности за любое неверное движение. На деле, конечно, университет старается выпустить интернов с универсальной подготовкой, что-то вроде слегка оперирующих терапевтов. Дальше вопрос специализации.
Давайте расскажу про то, как наш хирург Андрей рос до профессионала мирового уровня, к которому приезжают учиться. Его пример очень показателен. Ну и расскажу, каких усилий мне как владельцу клиники стоит создавать ему условия для работы. Потому что дорогой хирург легко может оперировать хоть скрепкой, но, как правило, ценит свою подготовку и берётся только за чуть ли не индивидуально подобранные инструменты. Чтобы вы понимали, одноразовое лезвие для одного разреза стоит у него тысячу рублей, а использует он его меньше секунды. Но в эту секунду он сокращает время заживления пациента на сутки. И хоть он их расходует как патроны, это далеко не самая большая часть расходов на его игрушки.
Что видите вы — и как ту же операцию видит ваш хирург
Всё начинается с гигиены. Человек — мрачное существо с достаточно опасными укусами, поскольку в ротовой полости живёт около 900 видов бактерий и 247 из них патогенны или условно-патогенны. Именно из-за них мы чистим зубы. Если вас покусает другой человек с плохой гигиеной зубов — есть вероятность умереть в результате сепсиса. Есть даже байка про то, что в тюрьмах заключённые втирали многонедельный налёт в глаза жертвам, а те позже умирали «непонятно» от чего. Насколько она правдива фактически, не знаю, но медицински — такое более чем возможно.
Гигиена снижает титры патогенов в ротовой полости. Когда хирург вас откроет, это будет важно, потому что уменьшит шансы попадания этих самых патогенов в кровоток и вообще в область операционной раны.
Параллельно нужно сдать биохимию, гепатиты-ВИЧ-сифилис, свёртываемость, предрасположенности к разным мешающим патологиям (остеопорозы, остеопении и другие заболевания, которые меняют структуру кости или характер регенерации тканей). Дисплазия обычно не проблема, а вот те же проблемы со щитовидной железой у женщин часто очень сильно замедляют регенеративные процессы. Может оказаться так, что мы ждём имплант через 2-3 месяца, а вместо костной интеграции получаем ничего, но при этом делаем травму разрезами и теряем время.
Дальше идёт проектирование будущей ротовой полости. Обычно у нас уже есть на этот момент снимки КТ на аппарате достаточной точности, где видно и все интересующие ткани, и нервные каналы, сосуды, и все имеющиеся во рту конструкции. Ортопед (или терапевт, в зависимости от характера операции) вместе с хирургом проектирует, что у пациента будет во рту позже.
Часто в стоматологии операцию «заказывает» и принимает ортопед. Он выбирает оси имплантов. Вместе с хирургом он расставляет импланты в возможные позиции, которые будут выдавать идеальную картину. Задача — не попасть в сосуды и нервы, обеспечить механические требования для последующих работ, соблюсти требования по эстетике, не перегрузить какие-то участки челюсти и при этом выбрать места, где не будет нужна костная пластика (либо будет нужна минимально). При невозможности расстановки без костной пластики и при наличии вертикальных дефектов операция разделяется на две части: пластику (наращивание кости) и отдельно саму операцию по результатам пластики.
Затем хирург один (или на консилиуме, как у нас) обсуждает сценарий операции. Точнее, сценарии. Это цепочки действий «что будет, если всё пойдёт по плану, что я в какой момент и чем сделаю» и цепочки «а если вот здесь случится что-то не так, что я буду делать». Этот сценарий попадает под кросс-ревью другого хирурга или нескольких специалистов.
После этого хирург получает с медицинского 3D-принтера ваш рот и окружающие ткани. Мы имеем 3D-модель на основе данных КТ и внутриротового сканирования, и если это не операция по навигационному шаблону, который надо приложить и просверлить, то хирург делает «фантом» операционного поля и работает на нём, то есть репетирует будущую операцию.
В простых случаях можно без этого, в сложных случаях репетиция будет далеко не одна. Во время этих репетиций также расходуются дорогие инструменты вроде одноразовых скальпелей, которые будут израсходованы и во время операции тоже.
Дальше реализуется сама операция с вашим участием. Может быть так, что хирург открывает вас, а там неожиданное кровотечение. Анализы это не предсказывали, но есть какой-то локальный фактор. Можно стоять в ступоре обрызганным кровью, а можно вспомнить сценарии и отработать случай, который обсуждался и тренировался. В общем, вариантов развития много. Открылись, переоценили ситуацию, выбрали следующую оптимальную ветку сценария, сделали.
После этого хирург сопровождает вас некоторое время. Либо звонит вам сам, либо просит звонить ассистентов, но в любом случае ему очень важно знать, что с вами происходит.
При этом через 7-10 дней приём состоится обязательно.
Если это операция с долгими ожидаемыми эффектами вроде костной интеграции импланта, то он также следит за характером заживления.
Самое простое — это импланты
Пациенты часто считают, что имплантация — одна из самых сложных операций.
Нет. Самое простое в хирургической практике — удаление 5-го или 6-го зуба без осложнений. На втором месте навигационная имплантация, она примерно как лечение среднего кариеса по требованиям к навыкам. На третьем месте — анкилоз зуба, то есть удаление сросшегося с костью зуба, в который проросла костная ткань.
Затем по сложности — закрытый синус-лифтинг, то есть простое наращивание костной ткани через дырочку под имплант. Дальше уже серьёзные задачи — удаление ретинированных (непрорезавшихся) восьмёрок, которые подло прячутся внутри челюсти, и их там ещё нужно поискать и повыковыривать, чаще всего доставая по частям.
Дальше идёт аккуратная апикальная хирургия, потом — открытый синус-лифтинг через окно в верхней челюсти, в которое подкладывается кость, горизонтальное увеличение кости (коллаген и блоки), и самое сложное в нашей практике — вертикальные костные пластики, когда дефект идёт не по толщине гребня, а по высоте. Впадины замещать сложнее всего, там каркасные техники.
Часто операции комбинируются, например, для установки имплантов all-in-6 нужно сделать 6 простых операций, но всё может быть как базовым, так и пара имплантов может пойти с модификациями, например, под каким-то углом, часто с заходом в синус (например, нужно будет залезть в нос для установки), может понадобиться костная пластика.
Отдельно стоят операции после травм, до нас они почти никогда не доезжают, их делают челюстно-лицевые хирурги. Мы обычно получаем пациента после них, вот очень яркий пример.
Почти каждая операция начиная со средней сложности имплантации сопровождается пересадкой десны. Есть биологическая высота десны в области импланта, ткань вокруг должна быть высотой 3 мм. Если там нет десны, появится разделительный слой за счёт кости. Получатся чёрные межзубные треугольники, визуально будет выглядеть как вжатие десны. Это не только эстетическая проблема, но и проблема изоляции от тех самых патогенов — лучше, чтобы ткань десны всё же была. Трансплантация собственной десны тоже бывает разной сложности в зависимости от источника — с нёба или бугра.
Что делает хирурга хорошим
Может показаться, что самое важное — это врождённые мануальные навыки. На самом деле это не совсем точно. Как я говорил, если у вас врождённый тремор, то в хирургии мало что получится. Но вот если тремора нет, то уже не очень важно, насколько вы изначально неуклюжи или, наоборот, точны. Мануальные навыки тренируются, и дальше это просто вопрос того, сколько лет понадобится, чтобы дойти до уровня, когда можно работать с любым инструментом.
Соответственно, молодой хирург очень сильно зависит от своих возможностей, знаний и оснащённости. Чем дороже инструменты, тем, как правило, с ними удобнее работать. В случае молодого хирурга это прямо влияет на результат, поэтому, естественно, каждый стремится получить лучшие игрушки. Но это далеко не всегда возможно, поскольку стоят они очень и очень дорого. В какой-то момент кривая развития навыков хирурга пересекается с кривой влияния оснащённости приёма и становится не очень важно, чем именно оперировать. Но в этот момент хирург уже набирает набор предпочтений и понимает, какие инструменты лично ему нужны. Если молодой хирург пробует инструменты и набирается опыта с каждым из них, то опытный может работать почти со всем с одинаковой лёгкостью, но при этом работает с куда более узким числом инструментов, чем молодой. Как правило, у него есть сделанные индивидуально под его руку либо выбранные из многих сотен вариантов реализаций конкретные вещи с неадекватными ценниками. И с ними ему наиболее комфортно и привычно.
Как правило, где-то на 7-й год практики хирург у нас перебирает штук 5 разных «золотых» наборов инструментов от разных производителей и выковыривает изюм из каждого. То есть берёт по одному-два инструмента из каждой коробки, добавляет что-то ещё и составляет свой набор, который затем нужно обновлять.
Вообще, моторика пальцев никак не гарантирует моторику при работе с инструментом. Голыми руками (или в перчатках) пациенту в рот никто почти не лезет. Все вмешательства делаются инструментом. Если вы можете завязать сложный морской узел одной рукой, это не гарантирует, что этой же рукой можно будет сделать правильной геометрии разрез или сложный шов. Инструмент меняет моторику, а чтобы привыкнуть к инструменту, нужно время, то есть практика. То есть хороший хирург очень усидчив в практике. Начинается всё с фантомных курсов на манекенах и натыренных у патолога зубах, продолжается подготовками к операции по 3D-моделям реальных пациентов (то есть каждая операция репетируется десятки раз на модели, которую сделали с помощью связки точного КТ и внутриротового панорамного сканирования) и так далее. Продолжается поддержанием рук в рабочем состоянии: обычно речь о каком-то хобби, требующем моторики. Вот есть даже исследование, что компьютерные игры с джойстиком делают хирургов более эффективными.
Как это ни странно, хирурга почти никогда не оценивает пациент. Показатель качества работы хирурга для него самого — это время заживления и процент нежелательных побочных эффектов. Влияет на это время работы с открытой операционной раневой поверхностью и аккуратность действий. То есть нужно делать очень быстро с одной стороны и очень аккуратно с другой. Сводится это к тому, что все действия нужно уметь делать размеренно-точно и с первого раза. Итоговая разница двух хирургов с разным уровнем опыта может быть в 7 днях заживления против 4 дней заживления, например.
Ещё один показатель класса хирурга — это качество принятия решения в сложной ситуации. Часто «сложная» — это неожиданная. Бывают аллергические реакции прямо во время операции, бывает, что вы открываете пациента и видите совершенно не ту картину тканей, что ожидали, бывает, что бактериологическое поражение распространилось сильно дальше, бывают ошибки с попаданием в нерв или сосуд и так далее. Часть возможных рисков управляема (те же репетиции по 3D-модели тканей пациента, точная диагностика, навигационные шаблоны и так далее), а другая часть — нет, поскольку живой организм часто преподносит случайности. Я знал хирургов, которые при сильном кровотечении или, наоборот, спазме сосуда и предынфарктном состоянии просто застывали в ступоре и несколько минут ничего не делали. Опытный хирург мало того, что готов к таким ситуациям, так ещё и планирует их. При каждой подготовке к операции мы проговариваем все возможные сценарии того, что что-то пойдёт не так. У нас есть ветки действий на случай критических ситуаций, они все тренируются. «На берегу» мы определяем границы того, когда нужно останавливаться и переносить операцию. Естественно, с годами типовые риски, характерные сразу для больших групп пациентов, проигрываются на подготовке всё реже, а вот индивидуальным уделяется больше времени и внимания.
Естественно, каждый хирург постоянно находится под грузом ответственности за пациента. Хороший хирург умеет брать на себя разумную ответственность и не впадает в стресс от неё. Плохой будет «прикрывать задницу», стараясь не брать самых сложных пациентов либо принимая более безопасные для себя решения (часто сохраняющие меньше объёма тканей пациента). Если пациент соврёт вам про аллергию или про принятые наркотики либо препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему (включая алкоголь), а потом умрёт в кресле — он, конечно, получит за неправильный ответ сполна. Но хирург при этом получит уголовное дело и сядет.
Ещё, бывает, после операции пациенты не следуют рекомендациям. Например, если нужно принимать антибиотики 3 дня — не принимают. Андрей объясняет каждому вот в таком ключе: «Если вы не примете антибиотики, вероятность успеха будет стремиться к нулю, если готовы принять — это улучшит шансы. Я всё сделал правильно. Если сделаете правильно — будет хорошо. Если вы не используете то, что я сказал, — вся ответственность на вас».
В итоге с точки зрения пациента отличить хорошего хирурга очень просто. Если пациент звонит после операции с вопросом терапевту — что-то не сложилось. Если хирургу — значит, доверие сложилось.
И вот здесь нужно сказать, что Андрей вообще-то был терапевтом в самом начале своей карьеры, и именно переключение профессии сделало его очень хорошим хирургом. Хоть он и считает, что потерял 4 года, которые мог бы вложить в развитие себя как узкого специалиста.
Как Андрей стал хирургом
Когда вы заканчиваете медицинский, то можете получить диплом стоматолога общей практики. Это значит, что вы одинаково приспособлены для любой работы, но при этом вам нельзя делать ничего серьёзного. Можно делать ряд операций в хирургии, можно быть терапевтом, можно стать гигиенистом, но нельзя стать ортодонтом (но можно делать временную ортодонтию из роли терапевта). Точнее, так было, когда выпускался Андрей, сейчас нужно получить больше специализированной практики в ординатуре, а там нужно выбрать специализацию.
Сейчас часто есть мнение, что достаточно окончить университет, получить корочку — и всё, жизнь стоматолога удалась. На деле же не совсем так. Очень сильно зависит от того, какую именно практику студент успел получить. Андрей оказался гиком, поэтому пошёл в ассистенты хирурга. Первый год подавал инструмент, на второй год его стали допускать к живым людям. Интересно то, что возможность была у всего его курса, но трогать живых людей пошли только два человека.
Первые годы он работал терапевтом и иногда оперировал. Дальше пациентов на терапию больше не становилось, а на хирургию шли и шли новые. Он постоянно учился чему-то, делал всё сложнее и сложнее и со временем понял, что развиваться в две стороны стало как-то не очень интересно. Прекратил развиваться как терапевт и полностью сфокусировался на хирургии. А терапевты и хирурги — они как хиппи и металлисты. Терапевты всегда хотят медленно и аккуратно лечить, а хирург говорит, что всё отрезать. Андрей в результате обладает очень важной профессиональной деформацией: он старается отрезать как можно меньше и точнее. То есть спасает максимум тканей, а это именно то, за что мы боремся в лечении в верхнем классе стоматологий.
Амбулаторная терапевтическая работа дала ему возможность выйти на интересных пациентов. Большая часть хирургов приходит из стационаров. В стационары часто приходят пациенты с осложнениями кариеса. Это часто неблагополучная аудитория, люди, которые не имеют мотивации следить за своими зубами. Также хирургам достаются травмы, переломы челюстей, скуловых костей. Понятно, что каждый из нас, возможно, был близок к тому, чтобы сломать кому-то челюсть, но практика в том, что большая часть пациентов к моменту хирургии уже обезболены алкоголем. Есть аудитория с онкологией губ или языка, это которые курят непотребное количество сигарет. Такая практика накладывает отпечаток на интраоперационные решения. Хирурги стационаров привыкли к большим разрезам, потому что когда есть опасность осложнений вроде инвалидности или смерти, ты думаешь не о качестве рубца, а о том, чтобы спасти быстрее. Врачи не заинтересованы делать аккуратно, потому что нет такого запроса от пациентов.
Фокусировка на хирургии дала Андрею быстрый рост навыков. Как он сам говорит, 4 года совмещения — это не 2 + 2 по опыту, а полтора плюс год из-за постоянных переключений. Дальше он попал сначала в одну команду спецов, потом уже к нам в клинику, где ему достаются максимально профильные пациенты. Современные клиники идут от врачей-универсалов к специализированным командам, где каждый делает что-то лучше других если не в стране, то в городе. Андрей стал очень авторитетен в кругах хирургов-стоматологов, сейчас преподаёт им. У него есть стажёры, своя учебная программа, он чудесно работает с костной и мягкотканной пластикой.
И тут мы переходим к его главному минусу: кроме большой зарплаты Senior+ уровня, конечно же, ему нужно много оборудования.
Что нужно хорошему хирургу
— Лучшие и самые точные инструменты. Над некоторыми инструментами работают медицинские дизайнеры и врачи с огромным опытом и кое-что чуть улучшают. Самые дорогие инструменты — микрохирургические. Это предметы, которые можно нормально разглядеть только под увеличением. Малюсенькие лезвия, скальпельки, которые сразу выбрасываются после использования. Микроножницы, микроиглодержатели, иглы одноразовые, очень острые и тонкие с трёхгранным кончиком, тончайшие нити. Инструменты такого размера не работают с защёлкой как на общехирургических инструментах, там изящные замочки, чтобы не нужно было давлением пальца удерживать иглу или лезвие. Микроинструмент фиксируется в манипулятор, уже им работает хирург. За инструментом надо ухаживать: например, нельзя оставлять воду, колбасить щёткой. Нельзя чтобы режущие грани ножниц контактировали между собой.
— Крайне дорогие расходники. Сюда относятся и одноразовые инструменты, и различные системы для имплантов (потому что поддержка должна обеспечиваться минимум 20 лет, а лучше 40) и различные инструменты с ограниченным сроком использования. В клинике не должно быть инструментов и расходников, которые не нравятся хирургу. Нет такого «ты хотел А, мы купим Б дешевле, но оно будет не такое крутое». Хирург называет, что ему нужно, это магически появляется в его кабинете. И потом не пропадает. Правда, у Андрея уже сформировались требования, теперь он не звонит в 3 часа ночи в снабжение и не просит купить новую игрушку.
— Большая операционная с хорошим воздухом и светом. Самого хирурга операционная волнует мало, есть минимальные требования в нормативах, они определяют свет и площадь. Нужно заняться нормальным воздухом, для этого нужна хорошая система вентиляции. Хирургу важнее, как она эксплуатируется. Например, в кабинете никто никогда не должен вскрывать гнойники осознанно (это и помощь при воспалительных процессах делаются в предоперационных залах). Между пациентами должно быть полчаса, чтобы промыть кабинет и прокварцевать его (больше всего мы не хотим рисковать внутрибольничными инфекциями). Нужен наркоз, нужна палата пробуждения, где можно пронаблюдать пациента и потом его отпустить. Нужен операционный микроскоп, конечно.
— Наркоз и анестезиолог. Взаимодействие с анестезиологом — одно из самых важных эмоциональных впечатлений в жизни хирурга. Тревожные пациенты создают дополнительные факторы риска. Есть пациенты, которые хотят помощи, но очень боятся, что её им окажут. Анестезиолог даёт возможность лечить и таких. Он собирает свой пакет анализов и свои исследования типа ЭКГ, проводит собеседование с пациентом, после чего может работать. Пациент спит, его ничего не волнует, он доволен (это обеспечивается препаратами). Главное — не дёргается и не мешает своим сознательным присутствием. Если у него был стресс, мышечные спазмы рта, тремор — это всё убирается. Когда пациент спит, он расслаблен. Замечено, что пациент заживает после наркоза тоже намного лучше, поскольку при стрессе в кровь поступает больше катехоламинов. Дальше это играет злую шутку в виде сильной отёчности, боли и синяков. Если пациент не видит и не волнуется — рана заживает лучше в разы.
— Дорогие программы обучения (повышения квалификации). Поначалу хирург проходит все курсы, которые находит, и требует огромного количества денег, чтобы просто быстро получить топ мировых знаний. Курсы, кстати, чаще всего — это когда вы куда-то едете, живёте там сутки после перелёта в отеле, чтобы не дрожали руки после трансатлантики, а потом идёте к другому хирургу с мировым именем и открываете вместе пациента. Обычно в операционной комфортно работает 2-3 человека, поэтому обучение получается очень дорогим. Обучение не всегда проходит в операционной: в ход идут симпозиумы, конференции, мастер-классы, вебинары. Затем количество учёб падает, но повышается их качество и степень специализации и, соответственно, растёт стоимость. За всё время работы Андрея не было ни одного месяца без дополнительного курса или такой совместной операции, а чаще это 2-3 выезда в месяц. Стоит это обычно от 2500 до 5000 евро за пару дней врача в Европе плюс виза, отель и билеты. Обидно, когда за 2-3 дня с курса получается вынести одну или две небольшие детали. Сам Андрей тоже ведёт курс по костной пластике, всего в стране примерно 7-8 человек, которые могут научить такому. Если интересно, он индивидуализирует каркасы. Обычный процесс такой: раньше надо было 3-4 часа, надо было согнуть каркас во рту у человека во время операции. Андрей обжимает на модели, стерилизует, потом надо открыться, прикрутить каркас, положить кость, зашить. Внутри пациента уже ничего не выравнивается. Plug and play.
— Правильные пациенты. Если клиника в подходах придерживается уровня «удалить всё, поставить импланты» — это выхолащивает хирурга. Хорошему врачу нужны амбициозные задачи, которые могут дать амбициозные пациенты и амбициозные коллеги. Сразу отмечу, что пациентам хирург как таковой не нужен. Мы приходим напрямую к нему, когда надо удалить зуб и ещё в ряде случаев. В остальных ситуациях хирургию заказывают другие врачи — а у них совершенно другие профессиональные требования. И если команда похожа на нашу, то задачи хирургу ставятся достаточно сложные. Одинаковых операций мало. Точнее, конечно, они есть, но коридор требований к результату достаточно узкий. Андрею часто достаются не пациенты с запросом «уберите это, чтобы не болело», а пациенты от ортопедов и терапевтов, где дальше тот же ортопед будет делать высокоэстетичное замещение зуба. Не белой лопатой, а с градиентом к розовому, красивым десневым контуром и так далее.
— Хороший ассистент — роль ассистента не только в помощи во время операции, но и в содержании набора инструментов. Мы отдельно учим ассистировать, потому что при работе с микроскопом нужно добиваться того, чтобы инструменты правильно передавались.
Конечно, ещё нужно ощущение юридической безопасности, правильные документы на каждого пациента, поддержка офиса, чтобы не сидеть с тонной бумаги, нормальная информационная система, доступ к снимкам пациента в 3 ночи, когда он звонит, и так далее. Но это уже почти само собой.
Автор: Артём Газаров
