Концепция шизофрении умирает. Она десятилетиями подвергалась нападкам со стороны психологии, и сейчас, судя по всему, получила смертельное ранение со стороны психиатрии – той самой профессии, которая когда-то её поддерживала. Оплакивать её никто не будет.
Сегодня диагноз «шизофрении» связывают с уменьшением продолжительности жизни почти на два десятилетия. По некоторым сведениям, выздоравливает лишь один человек из семи. Удивительно, что, несмотря на провозглашаемые прорывы в лечении, пропорция выздоравливающих людей со временем не увеличивается. Что-то тут явно не так.
Частью проблемы оказалась сама концепция шизофрении.
Доказательства того, что шизофрения – это отдельная болезнь, оказались серьёзно подорваны. Точно так же, как у нас теперь есть концепция расстройств аутистического спектра, утверждают, что психоз (с ним обычно связывают тревожные галлюцинации, бред и путаные мысли) тоже существует в рамках континуума и проявляется в разных количествах. Шизофрения – нижний край спектра этого континуума ощущений.
Джим ван Ос, профессор психиатрии в Маастрихтском университете, доказывал, что нельзя перейти к этому новому для нас образу , не изменив языковые нормы. Он предлагает упразднить термин «шизофрения». Вместо него он предлагает концепцию расстройства психозного спектра.
Другая проблема в том, что шизофрению описывают, как «безнадёжное хроническое заболевание мозга». В результате людям, которым поставили такой диагноз, и их родителям сообщают, что даже раком болеть было бы лучше – его было бы легче излечить. Но такой подход к шизофрении исключает людей с положительным прогнозом. К примеру тем, кто выздоровел от неё, сообщают, что «это была не шизофрения».
Шизофрения в виде обособленного, безнадёжного ухудшения в результате заболевания, по мнению ван Оса, «не существует».
Разбираемся в расстройствах
Шизофрения может оказаться целым набором разных вещей. Видный психиатр, профессор Робин Мюррей, описывает это так:
Я думаю, что скоро концепция шизофрении отживёт своё. Этот синдром уже начинает рассыпаться, к примеру, в тех случаях, когда выявляется вариация числа копий генов, употребление наркотиков, неблагоприятная социальная обстановка, и т.п. Этот процесс будет ускоряться и термин шизофрения уйдёт в историю, так же, как ушёл термин "водянка".
Исследователи изучают разные причины, по которым у людей могут проявляться ощущения, считавшиеся характерными для шизофрении: галлюцинации, бред, путаные мысли и поведение, апатия, отсутствие эмоций.
В прошлом уже случались характерные ошибки. Например, на основе работы по изучению паразита Toxoplasma gondii, передающегося к людям от кошек, исследователи И. Фуллер Торри и Роберт Ёлкин утверждали, что «самой важной причиной шизофрении может оказаться заразная кошка». Но это оказалось не так.
Toxoplasma gondii – возможно, причина шизофрении, но вряд ли самая важная
Факты наводят на мысль о том, что приобретение Toxoplasma gondii в юном возрасте может увеличить шансы на постановку диагноза «шизофрения». Однако шансы увеличиваются не более, чем в два раза – а это, по меньшей мере, сравнимо с воздействием других факторов, а, возможно, и сильно меньше.
К примеру, трудное детство, злоупотребление марихуаной, вирусные заболевания центральной нервной системы в детстве – всё это увеличивает шансы на постановку диагноза «психотическое расстройство» (например, шизофрения) в 2-3 раза.
По сравнению с людьми, не употребляющими марихуану, ежедневное использование сильной, с высоким содержанием ТГК, марихуаны, связано с пятикратным увеличением шансов на развитие психоза. По сравнению с людьми, не получавшими травму, у людей с пятью разными типами травм (включая сексуальные домогательства и побои) шансы получить психоз увеличиваются в пятьдесят раз.
Ежедневное курение сильной марихуаны в пять раз увеличивает шанс приобретения психотического расстройства
Раскрываются и другие пути к «шизофрении». Порядка 1% случаев вырастают из делеции небольшого участка ДНК на 22-й хромосоме, что называют синдромом удаления 22q11.2 [синдром Ди Георга – прим. перев.]. Также возможно, что до десяти процентов людей с диагнозом «шизофрения» страдают от воспаления из-за аутоиммунных заболеваний, таких, как анти-NMDA-рецепторный энцефалит – хотя этот вопрос остаётся предметом дискуссий.
Все перечисленные факторы могут привести к сходным симптомам, которые мы по незнанию свалили в одно ведро под названием «шизофрения». У одного ощущения могут появляться из-за генетического нарушения работы , являющегося следствием чрезмерной работы процессов по сокращению связей между клетками , происходящего во время взросления. У другого ощущения могут появляться из-за сложной посттравматической реакции. Подобные внешние и внутренние факторы могут работать и совместно.
В любом случае, оказывается, что два враждующих лагеря в войне за шизофрению – те, кто считает её генетическим расстройством, и те, кто считает её реакцией на психосоциальные факторы – оба держат в руках кусочки головоломки. И идея о том, что шизофрения – вещь обособленная, и приходят к ней одинаково, этому способствовала.
Последствия для лечения
Многие заболевания, например, диабет и повышенное кровяное давление, могут появиться разными путями, которые всё же влияют на те же самые биологические пути и реагируют на одинаковое лечение. Шизофрения может вести себя так же. Уже высказывалось мнение, что разные причины шизофрении могут приводить к одинаковому результату: увеличению уровня дофамина.
Если так, то дебаты по поводу категоризации шизофрении на основе приведших к ней факторов, могут иметь чисто академический интерес, поскольку на лечение они не влияют. Однако появляется всё больше свидетельств того, что разные пути, приведшие к сходным ощущениям, указывают на то, что шизофрению необходимо лечить разными способами.
Предварительные свидетельства указывают на то, что людям с детскими травмами, которым поставили диагноз «шизофрения», антипсихотические лекарства помогут с меньшей вероятностью. Однако это требует дополнительных исследований, и, разумеется, люди, уже принимающие такие лекарства, не должны их бросать, не посоветовавшись с врачом. Также есть мнение, что если в некоторых случаях шизофрения является формой аутоиммунного энцефалита, то в этих случаях наиболее эффективной будет иммунотерапия (к примеру, кортикостероиды) и замена плазмы (промывание крови).
Не всем больным с диагнозом «шизофрения» помогают антипсихотические препараты
Получающаяся картина пока неясна. Некоторые новые способы лечения, к примеру, семейная терапия на основе практики "Открытый диалог", выглядят многообещающе для широкого спектра людей с диагнозом «шизофрения». Могут потребоваться общие и специальные методы лечения, подобранные для конкретного человека с особым путём, приведшим его к ощущениям, связываемым с шизофренией. Поэтому особенно важно опрашивать людей обо всех потенциально причастных к этому случаях. Сюда входит и жестокое обращение в детстве, о котором до сих пор врачи не спрашивают в обязательном порядке.
Возможность того, что для разных людей будут работать разные методы лечения, объясняет эти войны вокруг шизофрении. Психиатр, пациент или семья, наблюдающая положительный эффект антипсихотических препаратов, естественно будет проповедовать этот подход. Психиатр, пациент или семья, у которых лекарства не работают, зато помогает другой подход, пропагандируют его. Каждой группе кажется, что другие отрицают подход, сработавший для них. Такую страстную пропаганду можно поддержать, но до тех пор, пока людям отказывают в лечении, которое может им помочь.
Что дальше?
Не хочу утверждать, что концепция шизофрении бесполезна. Многие психиатры считают её полезным клиническим синдромом, помогающим выделить группу людей с определёнными потребностями. Её биология пока не ясна, но многие пациенты с ней демонстрируют сходные генетические особенности.
Некоторым людям поможет постановка диагноза «шизофрения». Она поможет им получить доступ к лечению, улучшить поддержку со стороны семьи и друзей. Дать определённое имя их проблемам. Доказать, что они страдают от болезни, а не от личных недостатков. Конечно, многим это не помогает. Необходимо сохранить преимущества и отбросить недостатки термина «шизофрения», двигаясь в эру после шизофрении.
Как она будет выглядеть, пока неясно. В Японии недавно переименовали шизофрению в «расстройство интеграции». Мы уже видели идею расстройства психозного спектра. Но исторически классификация психических заболеваний являлась результатом борьбы, в которой «выигрывал наиболее известный и лучше всех выражающий мысли профессор». Будущее должно основываться на доказательствах и обсуждениях, включающих перспективы страдающих и справляющихся с этими ощущениями людей.
Что бы ни родилось из пепла шизофрении, оно должно дать лучшие способы для помощи людям, борющимся с реальными проблемами.
Саймон Макарти-Джоунс – адъюнкт-профессор клинической психологии и нейропсихологии в Тринити-колледже (Дублин).
Автор: Вячеслав Голованов
