Немного мракобесия в медицине: можно ли ставить имплант прямо в кисту

Пришла пациентка, я без задней мысли набросал предварительный план с удалением проблемного зуба с кистой на верхушке корня и одновременной постановкой импланта на его место.

Это совершенно рядовая операция, мы так часто делаем. При одномоментных манипуляциях медицинский результат статистически лучше. Из приятного: послеоперационный период у пациента тоже один.

В свою очередь, пациентка сообщила, что сомневается в качестве наших услуг, так как другие врачи ей сказали, что объединить операции невозможно. Да и ей самой это тоже было довольно очевидно, ведь речь же идет про целую страшную кисту.

И вот тут я понял, что для большинства пациентов и нередко для врачей научные исследования имеют меньший вес, чем интуитивные выводы. Поэтому сегодня я буду рассказывать про страшные кисты, об удалении зубов и о том, что с 1975 года мы собрали достаточно данных, чтобы делать пациенту неприятно только один раз вместо двух.

Что такое киста

По сути, киста — чаще всего это попытка организма защититься от чего-то враждебного в ситуации, когда не получается прибить противника иммунитетом, а позволить этому распространяться дальше нельзя.

Знакомый притащил с охоты кабана, и вы приготовили чудесный medium rare-стейк из его вырезки? Чудесно, у вас появился замечательный повод завести множество новых друзей. Паразитические трихинеллы селятся в мускулатуре, где и проходят своё развитие. Организм будет атаковать их всеми доступными способами, но эффективность будет невелика. Поэтому подобные вторжения обычно заканчиваются образованием паразитических кист, когда организм строит стену фиброзной соединительной ткани, возводя саркофаг вокруг паразита.

Вас вела дорога приключений, но потом в ноге застрял наконечник стрелы, который не смогли достать? Переварить его организм не сможет и тоже попытается создать вокруг фиброзную капсулу, чтобы не дать инфекции из инородного тела распространиться внутрь.

Не всегда кисты образуются из-за инфекции и паразитов. Нередко они возникают вокруг участков локального некроза, например, омертвел ограниченный кусочек ткани из-за тромба, а съесть все мёртвые ткани у макрофагов не получается: от ближайшего сосуда плыть слишком далеко. Такие участки тоже обычно отгораживаются соединительнотканной оболочкой и затем постепенно уничтожаются иммунными клетками.

Ещё один частый вариант — ретенционные кисты, которые возникают в области различных желёз внешней секреции. Типичный вариант, с которым сталкивается стоматолог, — кисты закупорившихся одиночных слюнных желёз. Крупные околоушные, подчелюстные или подъязычные слюнные железы имеют хорошо развитые протоки, и у них редко возникают проблемы с оттоком секрета. А вот мелкие одиночные желёзки, рассеянные по всей слизистой, при закупорке выводящего протока намного чаще формируют мелкие кисты на слизистой: нормального оттока нет, а секрет производится. В итоге на поверхности слизистой надувается маленький полупрозрачный пузырёк, заполненный слюной. Обычно он прорывается самостоятельно и специального лечения не требует, если не присоединится инфекция.

Но сегодня мы уделим внимание другой категории кист, которая является одной из ключевых в стоматологии, — это кисты, которые возникают в результате длительного течения периодонтита.

Как умирает зуб

Типичный вариант печального финала. Зуб разрушен, а останки корня работают как ворота для инфекции.

Нормальный зуб — живой. В отличие от множества других тканей организма мы не в состоянии регенерировать повреждённые эмаль и дентин. Единственный доступный вариант условной регенерации при наступающем кариесе для мягких тканей пульпы внутри — это строить стенку из заместительного дентина изнутри, уменьшаясь в объёме. Но до тех пор, пока инфекция не ворвалась внутрь, пульпа зуба будет иметь прекрасное кровоснабжение и множество нервных окончаний, которые заставляют вас морщиться каждый раз, когда вы кусаете холодное мороженое.

К сожалению, бесконечно строить защитные стены не получается. Рано или поздно микрофлора полости рта прорывает все слои обороны и добирается до нежных и очень вкусных мягких тканей зуба. Где-то на этом этапе лёгкая болезненность от холодного превращается в непрерывную пульсирующую боль, которая становится особенно невыносимой ночью. В этот момент иммунокомпетентные клетки ведут неравный бой внутри полости зуба в условиях нехватки кислорода, отёка и гибнущих нервных окончаний. Боль часто просто невыносимая, а из-за особенностей нашей нервной системы она чаще всего ещё и иррадирующая: это когда сигналы подаёт один гибнущий зуб, а мозг интерпретирует это как «У меня болит половина челюсти и стреляет в ухо».

Если пациент оказался выносливым, имел большой запас болеутоляющих препаратов или просто отличается сниженным болевым порогом, то он может дождаться момента, когда перестанет болеть. Однажды он просыпается и понимает, что вроде уже как выздоровел. Надкусывать этим зубом стало немного неприятно, но острая боль ушла. В целом это закономерный этап развития патологического процесса. Трупам уже не больно — это правда. Инфекция благополучно расправилась со всеми нервными окончаниями и мягкими тканями пульпы, полностью колонизировав полость зуба и корневые каналы с их многочисленными микроответвлениями. Проблема заключается в том, что организм может атаковать только там, где есть возможность высадить десант макрофагов из кровеносных сосудов. Далеко от них они отходить не могут. В случае же захваченного зуба всё кровеносное русло внутри было уничтожено до самой верхушки корня.

Теперь зуб почти ничем не отличается от наконечника стрелы или застрявшего осколка, обсеменённого бактериями. Только вот если где-то в ноге мелкий осколок можно обернуть со всех сторон капсулой, то с зубом чисто анатомически так не получится. В итоге проблемный зуб одной стороной открыт к полости рта с её весьма агрессивным зоопарком, а другой — к мягким тканям пародонта, удерживающим его в лунке. Бактерии из слюны могут стройными колоннами маршировать внутрь костных структур. Организму ничего не остаётся, кроме как начинать строить защитные стены на более дальних рубежах, ограничивая поступление новых бактерий из верхушки корня. Так появляется корневая киста, которая может расти годами, постепенно замещая собой костную ткань в моменты обострения воспалительного процесса. В холодном периоде содержимое кисты стерильно, она наполнена кистозной жидкостью, которую продуцирует эпителий, выстилающий её изнутри. Кстати, из-за содержания холестерина эта жидкость имеет красивый янтарный оттенок. В классификации хронических периодонтитов такой вариант называется гранулематозным периодонтитом.

Можно ли ставить имплант в кисту

На рентгене видно, что кость вокруг одного из резцов разрушена долгим воспалительным процессом. Коронки некрасивые. В итоге одномоментной имплантации 42-летняя женщина ушла из клиники без эстетического дефекта сразу с имплантом. Дефект был заполнен аутотрансплантом из костных опилок собственной кости.

Долгое время традиционно считалось, что нельзя просто удалить зуб с корневой кистой и сразу же поставить на его место имплант. Так как зуб всё-таки инфицирован, то стоит сначала дождаться полного заживления после его экстракции до того, чтобы что-то делать дальше. Определённая логика для врача и пациента в этом есть. В результате именно такой подход длительное время считался эталонным. Но, как это часто бывает в медицине и другой науке, интуиция нас подводит. Основным критерием могут являться только корректно поставленные эксперименты и выводы, сделанные на их основе. Давайте разберёмся, в чём проблема классического подхода с удалением и паузой перед имплантацией.

Когда мы удаляем зуб и ждём полгода до полного замещения лунки костной тканью, то получаем несколько проблем:

1. Костная ткань никогда не восстанавливается идеально. Без внешней жевательной нагрузки организм благополучно избавляется от ненужных ему структур и начинает активно разрушать костную ткань альвеолярного гребня в области отсутствующего зуба. Да, лунку со временем заполнят одонтобласты и создадут новую кость, но сама она будет менее плотной, чем нагруженная. Окружающие костные структуры также «сгладятся» и уменьшатся в объёме. По сути, с момента утраты зуба мы начинаем терять кость в этой области.
2. Эволюция предусмотрела механизм восстановления зубных рядов в случае утраты зуба. В дикой саванне стоматологов нет, а жевать как-то надо, если зуб потерян. Поэтому, как только мы удаляем зуб, соседи начинают наклоняться в его сторону, закрывая дефект. Антагонист на противоположной челюсти начинает выдвигаться из своей лунки в сторону дефекта, чтобы сомкнуться с наклонёнными зубами на противоположной челюсти. Жевать будет плохо, но лучше, чем ничего. Это называется феноменом Попова — Годона. Вот только новый имплант и коронку ставить будет некуда, если позволить зубам совершить все эти наклоны в сторону отсутствующего.
3. Ткани десны в отсутствие зуба быстро коллапсируют и деградируют: излишков организм содержать не любит. В итоге к моменту, когда будут проводить отсроченную имплантацию, придётся добавлять большое количество тканей десны за счёт аутотрансплантации лоскута с нёба, что тоже небезболезненно.
4. Пациенту придётся дважды проходить хирургическое вмешательство, дважды терпеть воспалительный процесс и тратить больше времени.
5. Если это зуб фронтальной группы, то в интересах пациента — заместить дефект как можно быстрее, чтобы не ходить с отсутствующим резцом или клыком.

Раньше стоматологи старались одномоментно заместить дефект, если было понимание, что инфекции в лунке гарантированно быть не может. Например, если пациент неудачно поймал зубами кирпич и сразу же пришёл в клинику с непригодными для дальнейшего лечения отломками. Спустя какое-то время экспериментальные данные всё-таки продемонстрировали, что показания для одномоментной имплантации можно значительно расширить без рисков для пациента. Например, вот исследование, которое показало, что одномоментная имплантация после удаления зуба с периапикальной кистой приводит к успеху в 92 % случаев. В контрольной группе прижилось 100 % имплантов. При этом никаких критичных проблем это незначительное повышение рисков не вызовет. В худшем случае при отторжении импланта пациент получит хирургическое лечение по классической отсроченной методике после полной регенерации лунки.

С 1975 года, когда имплантация только начала входить в инструментарий хирургической стоматологии, изменилось многое. Появились методики направленной регенерации костной ткани с использованием особых мембран, появились костно-пластические материалы, и, что главное, собрали огромное количество данных для оценки эффективности различных методик. Вот тут есть отличная обзорная статья, которая описывает этапы развития этой области имплантологии.

В 2013 году вышел крупнейший метаанализ, который обобщил данные 113 научных публикаций и показал, что качественные результаты с более качественной эстетикой достижимы при немедленной имплантации. Риски рецессии десны и отторжения имплантов при этом более вариабельны, но некритичны. Частота успешной интеграции имплантов составляет в районе 95 % в зависимости от клинических случаев и методики.

Краткие выводы

1. Одномоментная имплантация для хирурга сложнее с точки зрения мануальных навыков. Вкрутить имплант в уже сформированную кость технически намного проще, чем спланировать более сложную интеграцию на место только что удалённого зуба.
2. Сама по себе киста не является каким-то блокирующим противопоказанием к имплантации. При удалении она полностью убирается вместе с поражённым зубом, и никаких источников инфекции не остаётся. Полость в кости, которая была сформирована кистой, быстро заполняется сгустком крови и замещается здоровой костной тканью.
3. Одномоментная имплантация с удалением позволяет снизить потерю костной ткани в отсутствие нагрузки и не допустить патологического наклона зубов и деформации прикуса. А ещё это легче переносится пациентом, у которого вместо двух операций будет всего одна.
4. Одномоментная методика дороже, так как требует более сложного планирования и техники проведения операции.
5. Если вы собираетесь одновременно удалить зуб, поставить имплант и уехать в тайгу на год, то мы вам, скорее всего, откажем. Эта методика требует более тщательного наблюдения за процессом приживления импланта, и просто так отпускать пациента без присмотра нельзя.

Ещё посты:

• Хирургические случаи: пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево.
• Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Как мы переворачиваем платную медицину. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру. Как Гусейн разрабатывал матмодель и софт для хирургии по пересборке черепа.
• Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай». Как вылечить зубы на год вперёд перед долгой поездкой.

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.