Навигационный шаблон для операции
Задача не в том, чтобы это сделать, а в том, чтобы сошлась экономика. В Москве есть много людей (в том числе со всей страны), поэтому если у вас есть хорошие игрушки и хорошая команда, проблем не будет.
В регионах проблемы очевидные:
- Недостаток хороших специалистов.
- Небольшой поток, то есть сложно закладываться под редкие случаи.
- Меньше доходы населения.
- Ниже культура профилактики.
- Ниже уровень понимания, как работает медицина (в т. ч. из-за всех перечисленных проблем, включая реальные доходы).
Но, кажется, мы нашли вариант, который закрывает большую часть проблем.
Для начала — у нас появилось разделение взятия анализов, диагностики и вмешательства. Как выглядит: специально обученный человек, способный произвести все нужные аппаратные исследования, делает пациенту КТ, сканирует его, берёт анализы и т. п. Всё это в цифровом виде отправляется к хирургу в Москву, где у последнего гнездо. На самом деле точно так же, как этот человек отправлял бы ему из кабинета № 3 в кабинет № 5.
Рабочее время хирурга выглядит так: от 70 до 90 % времени он рассматривает КТ и другие данные о пациенте, обсуждает это с другими врачами, печатает на 3D-принтере фрагменты организма пациента (прямо из КТ или фотограмметрии) и тренируется на них перед будущей операцией.
Потом заходит в операционную и быстро и точно всё делает. Пациент даже не видит, какой труд этому предшествовал. Но знает, что осложнений, скорее всего, не будет.
Чем выше класс хирурга, тем меньший процент времени он видит пациента.
Хирург готовится, затем проектирует навигационные шаблоны для операции (приложить к пациенту и резать по направляющим) и отправляет их в лабораторию в удалённой клинике.
Затем прилетает, отдыхает, делает операцию (точнее, несколько, собранных к его прилёту), улетает.
Когда мы поняли, как это должно работать, стало понятно, что можно пересмотреть ещё много всего в клинике.
Вот отверстия для сверла в навигационном шаблоне, учитывающем конкретную анатомию пациента
Начали с Сочи
Я верю, что каждый регион может позволить себе очень высокий уровень медицины. Но первую такую клинику мы строим именно в Сочи, потому что у этого места есть три важных плюса.
Во-первых, есть прослойка людей с хорошим доходом, то есть если мы где-то ошибёмся в бизнес-модели, можно будет уйти к традиционному подходу без особых потерь.
Во-вторых, это место, куда люди исторически ездят лечиться, то есть как в здравницу или санаторий. Это поток людей, которые осознанно планируют профилактику, что очень важно для нашей модели плановых, а не экстренных операций.
В-третьих, команде очень нравится идея выезжать в Сочи, проводить там выходные, потом работать 1–2 дня и улетать обратно. Или оставаться на более длинные командировки. Мы планируем собрать большую команду врачей со всей России у себя в клиниках, и в данном случае регион подходит для такого метода работы больше, чем условный средний город-миллионник.
Понятно, что это, конечно же, не полноценное решение задачи «хороший сервис в каждый регион», но именно на Сочи мы обкатываем очень многие вещи, которые будут нужны для следующего этапа захвата мира.
Мир изменился
Моё видение будущего — автоматизированные клиники внутри жилых массивов в каждом городе.
Это бокс-робот, по сути. Пациент заходит, сдаёт анализы и проходит исследования, затем общается с врачом. Или сначала общается с врачом, потом сдаёт всё, потом ещё раз общается.
Причём врача в клинике нет, есть переговорка с видеосвязью. И да, пациент может попросить врача назначить консультацию и удалённо.
Почему так: потому что большую часть времени врачи не трогают пациента. Суть профессии — разобраться, что случилось, то есть выполнить диагностику, выбрать лечение и применить его.
Поменялось вот что:
- Советский врач, в отличие от современного, должен был полагаться на свои органы чувств. УЗИ в кабинетах (а не один аппарат на больницу) стало появляться относительно недавно. Возможность пройти КТ, ФГДС или МРТ и продолжить консультацию сразу после — это космос, доступный лучшим больницам. Анализы — сплошная боль, только благодаря лабораториям в каждом доме стало понятно, что всё это может быть проще. То есть вместо того, чтобы заглянуть внутрь пациента и посмотреть, что именно там с ним конкретно, врач должен был ощупывать и оглядывать. Так вот, при должном уровне обеспечения клиники, диагностика может делаться без рук. Либо же, если речь про ту область медицины, где трогать всё же ещё надо, — одним терапевтом-диагностом.
- Очень хорошо заметно, как сдвигается акцент с лечения по симптому к профилактике. То есть теперь в передовых клиниках врач работает не травматологом, а занимается тем, что планирует здоровый образ жизни пациента. Это то, почему растёт возраст населения во многих странах, где уделяют внимание профилактике. Профилактика — это про работу головой, а не руками и про сбор точных данных.
- Телемедицина теперь никого не отпугивает.
То есть можно автоматизировать вообще всё, кроме самых ценных моментов работы врача и ручных вмешательств хирурга.
Понятно, что экстренная медицина никуда не денется, но вот ровно после того, как мы поняли, как поступать с плановой, стало понятно, что пора разворачивать первую региональную клинику сети с лабораторией внутри.
Есть ли достаточная медицинская культура в Сочи?
Медицинская культура в России есть: несмотря на то, что у нас как-то традиционно принято ругать отечественную систему, она работает. Да, у неё много недостатков, да, она не идеальна, да, она создаёт море проблем для научной деятельности, но пациентов у нас отлично диагностируют и хорошо лечат. Точнее, такая возможность доступна.
Дальше проблема и в пациенте, и в менеджменте со стороны клиники. Пациент не любит профилактику, любит есть антибиотики без рецепта пригоршнями, боится ходить к врачу, не верит, что врач хочет лечить, а не выставить счёт побольше. Мы с коллегами про это много рассказывали в этом вот самом блоге на Хабре. Но настоящая проблема не в этом. Проблема в том, что врачи лечат органы.
Медицина, которую мы видим в среднем в регионах, заключается в том, что стоматологические клиники лечат зубы и извлекают из пациента прибыль. Очень редко пациента сопровождают на его пути здоровья. Обычно он приходит с проблемой, её решают.
Когда есть цель поддерживать здоровье, на это должны быть настроены все функциональные группы клиники. Банально — не только врач, но и менеджмент, ассистенты и даже ресепшен клиники. Когда все группы людей на это заточены, тогда получается единый трек здоровья.
Я сейчас говорю не только и не столько про проблему профилактики вместо лечения по симптомам, сколько про то, что пациент в нашем врачебном идеальном мире должен банально понимать, как оставаться здоровым. Условно, нужен рецепт вроде «в январе приходи на чекап-медосмотр, в феврале у тебя вот такая вакцинация, в июне нужно заглянуть к такому-то врачу и сделать вот это». На заводах к станкам относятся лучше, чем люди к себе: по крайней мере, экономику выхода станка из строя посчитать просто и понять, что сделать ТО заранее лучше поломки, — это не вопрос эмоций.
Клиники не стремятся к такому подходу.
Следующая вещь, вытекающая из первой, — непредсказуемость сроков и цен. Первый аспект в том, что клиника вовсе не стремится сделать для пациента лечение прозрачным. Если вы посмотрите на прайс-листы в некоторых региональных клиниках, то увидите там «развязанные» услуги — например, укол отдельно, анестезия отдельно, лечение зуба отдельно, хотя эти услуги входят в один пакет.
Клиника не очень хочет, чтобы пациент заранее знал, сколько это стоит и сколько итого придётся заплатить. Причём часто не потому, что хочет больше заработать на тех, кто повёлся на лёгкий вход в лечение, а банально по той причине, что не может планировать лечение.
Если вы умеете планировать лечение — то вот только тогда можете задумываться о том, чтобы открывать «микросервисные» клиники.
Планирование лечения
Нам из-за класса и ценового сегмента время критично. Этому, кстати, научили нас вы, ИТ-специалисты. Почему-то вы часто мыслите при оценке плана лечения именно проектными категориями и у вас всегда есть дедлайн. Мы немного подтянули планирование по времени (а не только по цене) — и это стало очень актуальной услугой в VIP-сегменте, где надо успеть между встречами и поездками и нужна предсказуемость.
Планирование лечения (определение сроков и цены до самих вмешательств) требует совершенно другой медицинской культуры и совершенно другого экономического подхода.
Во-первых, придётся группировать все типы услуг в пакеты, что означает введение чётких протоколов лечения на каждый случай. Это примерно как правильно поставленные процессы: все знают, что с ними лучше, но далеко не все внедряют. Многих устраивает традиционное «сделаем следующий шаг, потом посмотрим».
Во-вторых, планирование лечения — это ответственность за свой прогноз. Например, у нас в цену на лечение входят все возможные сценарии этого лечения. То есть если вам надо что-то сделать и это просто сделано — хорошо. Если у вас вдруг развилось осложнение (что маловероятно, но возможно) — мы не будем выставлять вам новый счёт, а выполним все нужные процедуры за счёт клиники. Технически это напоминает страхование пациентов на случай осложнений, но исполняется на стороне клиники. Причём у нас эта страховка покрывает до 5 лет на те же имплантаты — потому что мы знаем, что есть состояние, когда на 3–4 год нужно вмешиваться, уже после этого становится понятно, что имплантат нормально интегрировался и в полном порядке.
Так вот, региональные клиники очень часто не могут даже сказать смету за лечение «на берегу».
Либо у них есть типовая смета, которая будет неожиданно прирастать услугами (вроде «тут нужен ещё один приём», «тут нужно сделать снимок», «ой, мы не включили анестезию»).
Всего лишь меньше десятка клиник в России могут чётко планировать время на сложные вмешательства.
Так вот, мы, как и всегда, собираемся давать людям не прайс-лист после вмешательства, а показывать счёт до него. Если пациент оплачивает — больше никаких вопросов до конца медицинского случая. Плюс планирование срока. Мы считаем, что это достаточно сильно изменит местный рынок и точно сделает его лучше.
Вторая особенность региональных стоматологий — это продажа сказок. «Зубы за один день» за 300 тысяч возможны, но при очень узком диапазоне показаний. Чаще всего это либо овертритмент (решение медицинской проблемы избыточными средствами, что не считается этичным), либо установка временных конструкций. Ну либо это в итоге для пациента не 300 тысяч. Тем не менее люди покупают сказки, а клиники эти сказки рекламируют. А вот регулярную гигиену, которая позволит потом не искать себе новую челюсть, почему-то не рекламируют )
За последние годы весь мир шагнул вперёд в сторону профилактики, а у нас в регионах почему-то обратная история.
Комфорт
Следующий аспект — лечение в седации. В Сочи два стоматологических бокса с наркозными аппаратами. Мы откроем третий. Мы уже в Москве доказали, что можно за один раз во сне сделать практически всё неприятное и пациент будет счастлив. В начале ковида спрос на наркоз сильно вырос, а к 2023 году я могу уверенно сказать, что пациенты перестали бояться того типа наркоза, который называется «седация» или «медикаментозный сон». Ну и закиси азота, куда же без боевого коктейля, чтобы пациенты смеялись над болью, как викинги. Примерно так выглядит современная медицина.
Команда
В Сочи нет собственного профильного университета, то есть команда по большей части — приезжая. Мы хотим поддерживать ротацию между клиниками в будущем, но именно в Сочи собираем основной костяк постоянных врачей, потому что это всё имеет шансы стать и классической клиникой тоже, а мы любим аккуратное планирование с планированием рисков.
В общем, получилось, что команда собралась преимущественно из холодных регионов. Хотя состав очень разношёрстный: Чита, Пермь, Челябинск, Чебоксары, Нижний Новгород, Таджикистан, конечно, Москва. Во-первых, им приятно пожить в Сочи и многие обдумывают остаться. Во-вторых, была возможность вытащить лучших из лучших.
Первые диалоги были очень интересными и показывающими, насколько далеко мы продвинулись. Все в команде очень удивились тому, что мы работаем полностью вбелую, то есть пациент заходит в кабинет только после подписания договора, информированного согласия и так далее. Мы проговариваем все риски до того, как пациент сядет в кресло. Антон (anton-artemenko), главный врач сети, придерживается принципа, что если пациенту всё важное сказали ДО — это информирование. Если после — оправдание. Мы за информирование, и это значит, что нет никаких «всё будет хорошо, обещаю» или «сейчас сделаем и посмотрим».
Так вот, такой подход для многих был очень в новинку. Пациент, который не клиент, не механизм для починки, не заблудшая овца для наставлений и не объект жалости, а полноценный партнёр, которого нужно держать в курсе обо всём заранее и делать всё предельно предсказуемо — это что-то новое для многих. Хотя это одна из 4 моделей биоэтики врача.
Контроль
Следующая часть головоломки — медицинский менеджмент. Нужно включать способ образования людей. Врач может быть не бездушной скотиной, а добрым, который всё подробно объяснит и расскажет. Проявит эмпатию. Этому можно научить, если руководитель об этом думает. Более того, это должен понимать не только сам врач, но и весь персонал клиники.
Востребованный врач практически всегда обладает достаточно жёстким персоналом. Потому что нет смысла удерживать пациентов, можно отвечать сухо и холодно. Современный подход в том, что с пациентами надо говорить до тех пор, пока им не станет всё кристально понятно. Для этого нужен администратор с медицинским образованием. Часто администратор если не знает, как объяснять, — сливается. Банально на вопрос, сколько стоит коронка, — можно сказать 50 тысяч.
А можно объяснить, из чего она сделана, почему именно так, чем отличаются варианты исполнения коронок, как их делают в клинике, чем она лучше, как подбирается цвет, как она идеально исполняется под пациента — потом про врача, который её ставит, а потом про то, что на время ставится временная коронка, поэтому без зуба из клиники вы не уйдёте. Где-то это входит в конвейер продажи, но на самом деле это должно быть обучением + эмпатией.
Пациенты задают одинаковые надоедающие вопросы. Для пациента это уникальное событие в жизни, а для врача пятая за день такая операция — и уже пятитысячная в его опыте. А люди переживают, хотят понимать, насколько всё будет качественно, насколько оно соответствует ситуации, как всё прошло. Это нужно рассказывать.
Что мы хотим в итоге
Мы хотим начать строить медицинскую корпорацию нового поколения. Когда-то давно мы поняли, что наши научные работы имеют прикладное применение и мы можем очень хорошо зарабатывать именно на прикладной науке. Мы зашли на рынок в bleeding edge-сегменте технологий. Но получилось, что пациенты советовали нас другим пациентам не как людей, повышающих точность вмешательств, борющихся за сотые доли процентов возможных осложнений, шлифующих процесс каждой процедуры, делающих кросс-ревью и так далее — а как самых заботливых врачей. Что ж, мы исследовали и это и поняли, как можно быть и заботливыми тоже. И сейчас у нас есть обе потребности: качество лечения и умение объяснять пациенту, что происходит.
И вот на Сочи мы будем проверять первые возможности распределённых команд при локальных собственных лабораториях и смотреть на то, как отреагирует рынок на появление ещё одного игрока с пугающими, но честными и железно обоснованными ценами. Которые, как наверняка выяснится через полгода, не сильно отличаются от реальных, но тщательно скрываемых окончательных цен в некоторых клиниках.
Давайте проверим!
Ещё посты:
- Хирургические случаи: пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево. Про нашу регенерацию.
- Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру. Как Гусейн разрабатывал матмодель и софт для хирургии по пересборке черепа. Как мы переворачиваем платную медицину.
- Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай». Как вылечить зубы на год вперёд перед долгой поездкой. Ешьте продукты с буквой Ф: офефки, моркофку и фуфарики.
P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.
Автор: Артём Газаров
