Как вы думаете, сколько операций можно сделать на одном глазу? Клинический случай одного из моих пациентов подтверждает, что более 20 операций разного рода – не предел. Хотя, вне сомнения, этот случай – рекорд для России и мировой офтальмологии.
В 1978 году все было банально – был 18 летний мальчик (назовем его «А»), который хотел стать летчиком-испытателем как его отец. Этому мешала слабая близорукость правого глаза – всего минус 1, для жизни не мешала, но будущему пилоту нужно было хорошее зрение. Он решил подправить оптику одного глаза путем кератотомии – старого «ручного» метода коррекции в институте Фёдорова (конечно, по знакомству), но что-то пошло не так. Это была первая операция. Затем еще четыре в России, затем еще семь – в Швейцарии. Летчиком он не стал, зато стал олигархом, человеком, управляющим серьезными бизнес-проектами, но не управляющим ситуацией со своим зрением.
Ко мне «А» попал совершенно разочарованный в мировой офтальмологии, со зрением 10%, невозможностью коррекции стандартными способами и высоким внутриглазным давлением. И это был молодой 50-летний бизнесмен, по жизни — успешный (это важно – потому что дальше тоже не все пошло «так»). Так вот – следующие восемь операций – мои. И хотя мы рассчитывали, что одной-двух будет достаточно – пришлось пережить почти тотальную офтальмохирургию – все возможные виды операций.
Кстати, была бы вместо кератотомии коррекция СМАЙЛ (ReLEX SMILE) или, хотя бы, Femto-LASIK – не о чем бы было писать – ничего подобно при них невозможно!
НЕ МОЯ ИСТОРИЯ
Итак, 1978 год — первая операция – радиальная кератотомия. Это операция по нанесению насечек вручную на переднюю поверхность роговицы. В 80-е годы началось ее триумфальное шествие – она была массовой в СССР и в Америке. Если рука хирурга дрогнула – насечка получалась кривая или, что еще хуже, сквозная. Середина роговицы уплощалась, оптика глаза становилась слабее. Количество и форма насечек рассчитывались по формулам, но точность была невелика. «А» получил все и сразу – перфорацию и кривизну насечки. Роговица «просела и перекосилась».
Вторая операция – попытка подровнять полученный астигматизм насечками, но уже тангенциальными (продольными).
Глаз в процессе кератотомии
Третья операция – термокератопластика – попытка избавиться от полученной послеоперационной дальнозоркости — путём нанесения термических ожогов лазером инфракрасного оптического диапазона на её периферии и последующего сокращения коллагеновых волокон. Вот так:
Четвертая операция – 1998 год – это операция ЛАСИК. Да, такой популярный ныне метод был тогда пионерским – в нем видели избавление от всех проблем оптики глаза. Пациенту была срезана крышка из верхнего слоя роговицы, эксимерным лазером того поколения была «выпарена» кое-какая толщина стромы для коррекции оптики, но увы – роговица по-прежнему оставалась кривой и зрение низким. О том, как это делается написано здесь.
Схема операции ЛАСИК
А мы помним, что крышка после ЛАСИКа никогда-никогда не прирастает – и возникает соблазн ее поднять еще раз через пару месяцев, чтобы «дожечь» до цели. Таким образом возникла пятая операция – подъем «крышки» после ЛАСИК и эксимерлазерное выпаривание еще какой-то толщины стромы роговицы. Итог – роговица критично истончилась и случилась кератэктазия. Кератэктазия – это то, что очень похоже на кератоконус по своему течению и симптомам. О ней я писала здесь.
Шел 2012 год. К этому времени «А» не стал летчиком, он стал состоятельным успешным человеком и принял решение лечиться в Швейцарии — это обошлось ему в 1 миллион швейцарских франков. Доктор из французской части Швейцарии, который взялся за лечение, решил не трогать больше роговицу, он пошел другим путем (он вообще в роговице понимал мало, но умел удалять хрусталики). В результате было принято решение удалить вполне прозрачный естественный хрусталик пациента и заменить его на искусственный сложный астигматический, который по разумению доктора должен был скомпенсировать неровности роговицы в правильном направлении. Идея, на мой взгляд, не могла быть успешной, так как больная кривая измученная роговица была так нерегулярна, что не существовало того хрусталика, который смог бы это исправить.
Шестая операция – факоэмульсификация катаракты с имплантацией заказанного заранее индивидуального астигматического хрусталика. Для тех, кто что-то понимает в хрусталиках — его астигматическая часть составляла +7,5 диоптрий, сфера +21,0. Операция в опытных руках 5 минутная, в посте «Имплантируем искусственный хрусталик» можно подробно прочесть как она выполняется.
Но что-то опять пошло не так – во время операции произошло довольно грозное осложнение в виде разрыва задней капсулы хрусталика, хирург оставил периферическую часть собственного хрусталика и кое-как справился с имплантацией. Разрыв создаёт проблемы для центровки линзы. Решение принималось в момент разрыва капсулы, и хирург посчитал, что разрыв не так велик, чтобы влиять на положение линзы. Рискнул и поставил. Идея была не лучшей с самого начала: нерегулярный астигматизм компенсируется плохо, и имплантационная ось не совпала с расчётной.
Проблема заключалась в том, что ранее заказанный сложный астигматический хрусталик уже нельзя было ставить в дефектный мешок, так как правильная ориентировка была бы невозможна. Но хрусталик был поставлен, так как хирург надеялся на «чудо». Чуда не случилось – оптика стала еще кривее.
Схема оптики при нерегулярном астигматизме
Мы помним, что этот хирург не занимался роговицами, а умел делать только катаракту и менять хрусталики. И он предложил пациенту добавить еще один хрусталик (!) поверх уже поставленного, сделать такой «бутерброд» из них, заказав астигматический с альтернативными осями сфера -7,5 цилиндр +11,0.
Седьмая операция – имплантация этого добавочного хрусталика поверх прежнего. Точнее, он побоялся доставать линзу-хрусталик и ставить на её место новую: это довольно сложная и рискованная операция. Как можно догадаться – оптика стала еще кривее.
Так выглядит ультразвуковая биомикроскопия с двумя искусственными хрусталиками в глазу
Кстати, такие добавочные линзы (хрусталики) я довольно часто использую – они действительно выручают в определенных случаях. У них отличная способность – их можно ротировать – вращать в случае необходимости.
Вот так по часовой стрелке или против часовой стрелки можно «крутить» ИОЛ в глазу
Итак, операция восемь — на самом деле это не одна, а три операции-попытки вращения добавочной линзы чтобы свести в ноль оптику. Стоит ли писать, что все попытки были неуспешными. И мой коллега из французской части Швейцарии послал пациента в немецкую часть Швейцарии для помощи в решении проблемы.
Мой коллега номер два из немецкой части Швейцарии не занимался катарактой и хрусталиками, он занимался только роговицами – он их пересаживал и делал лазерные коррекции. Так и случилась операция девятая — хирург честно решил подправить роговицу простым безопасным способом — стягивающими швами. Но они не помогли.
А мы помним, что специализация этого коллеги – пересадка роговицы. Поэтому «А» была выполнена десятая юбилейная операция – передняя послойная кератопластика – пересадка передней стенки роговицы, которая восстанавливала толщину роговицы.
Схематически операция выглядит так
После пересадки роговицы оптика, конечно, не стала правильной – ведь пересаженная роговица имела кривизну и преломление донора (то есть умершего человека, от которого она была пересажена). Чтобы было понятно – пересадка роговицы от донора – это как грудь от одной женщины пересадить другой – при пересадке мы не разбираемся правый это или левый глаз, где верх, а где низ, кривизна вообще не учитывается. Но хирург рассчитывал, что потом он сделает фемтолазерную коррекцию и исправит хотя бы роговичный компонент. Напомню, он не был специалистом по хрусталикам и его не мучал вопрос о двух имеющихся в глазу хрусталиках с довольно неординарной оптикой.
Одиннадцатая операция – фемтоЛАСИК на трансплантанте – 1-й раз. Не получилось – наверное, в это время линзы в глазу подвинулись и все покосилось. Как проходит операция фемтоЛАСИК написано здесь.
Двенадцатая операция – повторный фемтоЛАСИК на трансплантанте. Опять не получилось, да и не могло получиться. Зато роговица истончилась до 130 микрон в своей самой тонкой части (!), хотя в оптической зоне оставалась довольно регулярной. Вот такая была кератотопограмма:
Когда пациент спросил швейцарского хирурга – «Что будем делать дальше?», тот ответил – «будем опять пересаживать роговицу, а потом опять точить лазером».
Понимая, что круг замкнулся «А» вернулся в Москву.
МОЯ ИСТОРИЯ
Итак, ко мне обратился пациент после 12 операций, с истонченной нерегулярной роговицей, наружная часть которой пересажена от донора, низкими защитными свойствами внутренней стенки (эндотелия), двумя кривыми хрусталиками в глазу, высоким внутриглазным давлением – это как осложнение всего пережитого и желанием видеть.
Нигде в Москве и мире его видеть уже не хотели по нескольким причинам:
- Для решения его проблемы было нужно начать с удаления (эксплантации) двух кривых вызывающих осложнение хрусталиков – за это никто не брался, потому что состоявшийся во время операции разрыв задней капсулы делал эту операцию крайне рискованной и очень ювелирной.
- Рассчитать оптику нового необходимого хрусталика было сложно – нужен был огромный опыт расчетов и хирургическая интуиция.
- Операцию нужно было выполнять в условиях «плохой видимости», так как роговица была мутная из-за давления и рубцов.
Так выглядела топография роговицы пациента «А»
И что-то нужно было делать. Во-первых, потому, что высокое внутриглазное давление погубило бы зрительный нерв. Во-вторых, пациент, как вы уже поняли, любит оперироваться. То есть так просто такие люди не сдаются, и раз уж они начинают бороться за зрение, то доводят дело до конца.
Тринадцатая операция (в предрассудки не верю, но все же) – удаление обеих линз из глаза и имплантация монофокальной асферической ИОЛ с расчётом в эмметропию (мы называем это в «ноль»). Операция прошла великолепно, технически удалось выполнить все запланированное и новая линза стала в правильно место. Я и пациент были счастливы – но рано. Возникло осложнение, которое могло свести на нет все усилия и привести к фатальному концу.
В результате множественной предшествующей хирургии возникла реакция глаза в виде воспаления. Не просто маленькое такое – а бурное, с большим количеством клеток, с густой мутью и потерей зрения.
Так выглядит ультразвуковая картина при воспалении в заднем отрезке глаза
Так выглядел глаз под микроскопом
Через пару дней он перестал видеть предметы – только свет, а я перестала различать что-либо в его глазу. К сожалению, такое развитие возможно после многочисленных операций, когда нам приходится заходить в полость глаза. Зрения нет. Консилиум с коллегами оптимизма не прибавил – общее мнение, что конец будет один – «глазик в тазик». Пора опускать руки.
Медлить было нельзя. Последовала следующая операция.
Четырнадцатая операция – введение в переднюю камеру глаза лекарственных препаратов. Мы взяли посев на наличие микробов (потом получили отрицательный ответ). В большинстве случаев это помогает, но в этом случае понадобилась пятнадцатая операция – введение лекарств уже в заднюю камеру глаза – в полость стекловидного тела, так как такое воспаление опасно для сетчатки и может ее погубить. Все это, конечно, на фоне общей терапии.
Борьба шла и днем и ночью – мы стали союзниками в этом сражении. Но к третьим суткам стало понятно, что не избежать еще одной объемной операции.
Шестнадцатая операция – витрэктомия – глубокая серьезная операция — удаление мутного стекловидного тела, которое как губка впитывает все воспалительные клетки, микробы (если они есть) и продукты их распада. Если не сделать эту операцию вовремя – глаз погибнет. Операция очень сложная, «видимость ноль», но мне удалось ее сделать. Она принесла облегчение, постепенное улучшение зрения у пациента и зрение уже 60% к концу месяца. Мы праздновали победу. Рано.
Через 2 месяца у «А» опять возник рецидив воспаления и зрение снизилось до светоощущения. Пошли по прежнему пути — семнадцатая операция и восемнадцатая операция – введение в полость стекловидного тела лечебных препаратов.
И вот 6 месяцев спустя, когда все успокоилось, нашлась еще одна проблема, которая мешала видеть и вызывала искажение.
Пациент увидел шесть строчек. Но появились жалобы на искажение. Причиной этого стала сформированная эпиретинальная мембрана (похожа на целлофановую пленку, покрывающую сетчатку) в центре. При этом новый хрусталик стоял отлично, а роговица сохраняла стабильность.
На компьютерной томограмме видно правильное положение новой линзы под радужкой
Я делаю большое количество операций на сетчатке, в том числе подобного типа. Но не могу сказать, что мне тогда хотелось делать очередную операцию. С одной стороны – риски получить рецидив воспаления, с другой – огромный соблазн помочь пациенту, избавить от искажений, без хирургии это невозможно. Решили совместно, что будем делать!
Девятнадцатая операция – удаление эпиретинальной и внутренней пограничной мембран – выглядит так: витрэктомия + работа в полости стекловидного тела специальными пинцетами для удаления вручную «целлофана». Опять же когда видно плохо. Но все удалось – результат 80% зрения, а коррекцией все 90-100% (мешает все-таки роговичный астигматизм).
Давление хорошее, без капель. Положение хрусталика нормальное. Роговица — по-прежнему иррегулярная, плотность и качество эндотелия не очень высокие. Но прозрачность хорошая и позволяет видеть 100%.
Это томограмма мембраны, вызывающее искажение рельефа сетчатки
Томограмма сетчатки после 19-й операции
Двадцатая операция – блефаропластика – уже эстетическая офтальмология. Результат – пациент стал видеть и выглядит моложе на 10-15 лет.
HAPPY AND
Мы с пациентом – лучшие друзья. Он периодически задает вопрос: «А может быть, мне всё-таки пересадить роговицу? Ведь я смогу видеть еще лучше». От чего я его пока, естественно, отговариваю. Глаз под микроскопом выглядит вот так:
К счастью, всё закончилось хорошо. Напоследок: глаз — это не конструктор, который можно разобрать по частям и сделать замену, он имеет сложное строение, все структуры взаимосвязаны. Хотя, чем дальше мы идём в развитии офтальмологии, тем больше можем сделать: что-то разобрать, что-то поменять.
Делать это надо в опытных руках, выбирая специалистов не «узкого» профиля, а тех, кто видит глаз в целом, зная все его отделы. А клинику — с полным спектром хирургических операций и оборудованием для их проведения операций, чтобы «профессиональный кругозор» был достаточным, не ограничивающим выбор методики.
А еще – хороший врач умеет исправить многое, но хорошо, если вы к нему обращаетесь сразу.
Да, главное, если бы это были наши дни и пациенту была выполнена коррекция методом ReLEX SMILE – рассказ бы не состоялся.
Автор: TShilova
