Это фотоэкскурсия, дальше будет 70 фотографий из двух операционных блоков для лазерной коррекции зрения.
Разные варианты векорасширителей:
Упаковка с одноразовым лезвием, которое заправляется в микрокератом для формирования клапана в роговице при механических (не лазерных) операциях:
А вот головка микрокератома, куда лезвие вставляется:
Вот такой наборчик «аксессуаров» для рабочей части — он многоразовый:
Моторчик для приведения в движение головки с лезвием:
А это консоль с индикатором параметров работы:
А теперь сравним с инструментами для SMILE. Вот так выглядит одноразовая упаковка с конусом, там же — вакуумная трубка для отвода газа:
Шпатель для сепарации в масштабе:
Самый первый шпатель сделал доктор Блум, который вместе с Вальтером Секундо изобрёл технологию. Сегодня им не пользуются, потому что он был островатый, так как тогда резали на других частотах, не было современных лазеров. Сейчас рез куда чище, и уже есть порядка 10 различных модификаций инструментов. Самый популярный — по Чансу (это таиландский хирург, который делает дикое количество операций, 8 или 10 тысяч один за год, у него клиника «конвейерного» типа в Бангкоке). Есть интересные российские, в частности, шпатель Костина из Екатеринбурга. Огромной разницы между ними нет. Вальтер пользуется вот таким как на фото, это его авторская модель именно под его руку. Напомню, вот так это выглядит (на фото ниже во время операции шпатель Чансу):
Микрогубки из гидрофильного материала, которые кого-то напугали во втором посте (это не лезвия):
То, что пациент забирает домой после коррекции:
Вот так выглядит одноразовый скальпель для роговицы, который практически не нужен (его функции выполняет лазер):
Для пациента начинается всё после коридора с вот такой койки. Здесь пациент немного лежит до коррекции (чтобы успокоить моторику) и отдыхает пару часов после.
На стене две кнопки: вызов сестры и SOS. SOS включает тревогу по всем помещениям, кроме других операционных.
На стене картинки для разглядывания:
Есть видеокамера наблюдения за состоянием пациента в палате. Изображение транслируется на пост медицинской сестры, чтобы мы всегда знали, что происходит с пациентом. Особенно она нужна для тех длинных операций, после которых пациент просыпается после наркоза не совсем в нормальном состоянии сознания.
Первая операционная с эксимерным лазером:
Кушетка (точнее, операционный стол, он же — смарт-кровать):
Эксимерный лазер:
Он же «лицом» к пациенту (эта часть располагается под микроскопом):
Вот так лазер виден хирургу:
В этот микроскоп ведётся наблюдение. Данные также выводятся для ассистента на экран на стене операционной.
Под рукой у врача — кнопка остановки лазера:
Это ключ на старт и заранее пересчитанный профиль для операции:
Виброзащита:
Педаль управления лазером (во время операции она находится под ногой врача):
Вакуумный отсос для удаления избытка влаги и жировых выделений желёз:
Рукоятка управления эксимерным лазером:
Диоптриметр для оценки калибровки лазера (лазер выжигает специальные тестовые калибровочные линзы различных диоптрий).
Вот такие карты, на них лазер прожигает линзы разной диоптрийности:
Положенные предупреждения:
Карточка с лицензией (на фемтосекундном лазере лицензия уже полностью цифровая):
Угадайте, кто под ней:
Клавиатура почти обычная, но с трекпадом — нужна для работы с интерфейсом. До самой работы лазера это Windows-программа, дальше — прошивка лазера.
Тестирование:
Вот здесь видна разметка для прицеливания:
Активируется нажатием клавиши слева вверху у джойстика. Она позиционируются на роговицу пациента во время операции — она же «мигающая красная точка» (интенсивность её можно менять) во время операции эксимерлазерной коррекции:
В левом ряду три кнопки. Левая верхняя включает красную линию, которая проецируется на лицо пациента для укладки в строго продольном положении без бокового смещения. На боковой стороне головного конца имеется метка для позиционирования на уровне глаз. Таким образом происходит точная укладка головы по оси X-Y. Вакуумная подушка достаточно жёстко фиксирует голову в выбранном положении. С левого на правый глаз положение меняется нажатием кнопки ассистентом на ложе кровати. Далее хирург приступает к центровке глаза под микроскопом.
Левая нижняя кнопка управления захватом изображения радужки — кнопка управления ирис-регистратора (контролирует положение X-Y). Левая средняя — кнопка управления циклоторсией (ротацией глазного яблока вокруг своей оси при изменении пациентом положения с вертикального на горизонтальное).
Справа кнопки регуляции освещённости операционного поля — прямого и бокового освещения. Часто хирург почти полностью выключает освещение операционного поля, так как камера слежения за индивидуальной картой радужки работает в инфракрасном диапазоне и «рисунок» радужки и зрачок в темноте определяются прибором быстрее.
Вот основное положение стола во время операции:
Он подстраивается по высоте и другим параметрам:
Экран на лазере совершенно обычный:
Эксимерные лазеры крайне чувствительны к перепадам температур и влажности в операционной. Также никаких эфирных и спиртовых растворов в эксимерлазерной операционной не должно быть. Положен постоянный контроль термометрами и гигрометрами.
Карточка лицензии:
Газовые баллоны для лазера:
Средство рауш-наркоза Сервисный набор инструментов. Всё в лазере крепится по месту использования, например, снизу есть отвёртка на держателе, которая нужна для болтов на нижней панели:
Экран для ассистента:
Всё, с эксимерным пока закончили. Переходим в следующую операционную, где стоит фемтолазер VisuMax. Он используется для формирования флэпа при femtoLASIK (затем пациент переходит в описанную выше операционную под эксимер), для лазерной коррекции FLEX и SMILE (тогда никуда перемещаться не надо — всё делается под одним лазером), а также для любых роговичных рассечений, например, для внутрироговичных колец при кератоконусе). В случае общего производителя фемтолазерной и эксимерлазерной установки в некоторых случаях используют одну кровать под два прибора, тогда её перемещают в процессе выполнения разных этапов.
Итак, вот это VisuMax:
Лазер создан впечатлять видом — эргономику Цейс заказывал в дизайн-бюро Mercedes (у этого лазера и дизайн, и стоимость — как у Maybach, там не только сделали очень удобным управление, но и поработали с внешним видом). Это мотивировалось очень просто: если пациент чувствует, что садится в «Майбах», то он как-то более спокоен, чем при посадке в нечто из фильмов про «Чужого».
Эргономика действительно замечательная, всё под рукой (точнее, руками):
Клавиатура тут почти не нужна, экраны сенсорные:
Педаль чуть другая. С момента её нажатия лицензия на конкретную операцию считается использованной:
Посадка вот такая:
Обратите внимание, насколько всё под руками.
Что касается человеческого фактора — для успешной хирургии есть пара важных моментов:
- Хирург должен иметь стереоскопическое, т. е. объёмное зрение, так как здесь важно видеть трёхмерно — рез криволинейный, имеет глубину.
- Нужно ориентироваться ещё на звук и световую индикацию — каждый режим работы лазера и каждая ситуация имеют свою индикацию.
- Это тот тип хирургии, когда в момент операции хирург остаётся один на один с пациентом — в этот момент только он контролирует его поведение
Далее — о программном обеспечении. Интерфейсы у VisuMax чуть поновее, чем на эксимере, но всё так же на «банкоматной» Windows.
Во время настройки на экране слева отображается показывается анимация того, как будут размещаться резы в роговице и их геометрия.
Лазер страхует от ошибок: если что-то в совокупности параметров выпадает за best practice, выдаются предупреждения. И да, конечно, последние 100 операций пишутся на «чёрный ящик» со всей телеметрией и видео.
А вот конус, который приходит вместе с лицензией (это сменная часть, прилегающая к глазу):
Вот так он встаёт на глаз во время операции (кстати, это мягкая игрушка, которую мы даём пациенту в руку, чтобы отвлечь моторику):
Вот здесь конус располагается на лазере:
Пока всё. В первом посте можно прочитать про то, как на физическом уровне работает фемтосекундный лазер ReLEx SMILE и как делается рез внутри роговицы, во втором — посмотреть на телеметрию реальной операции, в третьем — какие бывают операции, в четвёртом — разные вопросы про виброзащиту, что будет если тряхнуть головой и так далее, в пятом конкретно FAQ про ReLEx SMILE в России, и в шестом про побочные эффекты и диагностику. Это седьмой, надеюсь, теперь у вас есть целостное представление о том, как это всё выглядит. Дальше мы поговорим про другие методы коррекции (в частности, про интраокулярные линзы), сравнение контактных линз и коррекции, а чуть позже я расскажу про другие заболевания глаза.
Автор: Клиника офтальмологии доктора Шиловой
