Таких запросов всё больше и больше. Раньше они были связаны с эмиграцией в Европу и США, где лечить зубы просто очень дорого. Теперь появилась потребность лечить зубы так, чтобы не обращаться к врачу вообще.
Пациент внезапно уехал в парусную кругосветку без того, чтобы поставить коронки на импланты. Под ними снизилась трофика, через 3 года (!) кость уменьшилась и образовалась дыра в челюсти.
Классическая модель подразумевает кратность визитов: 2–4 раза в год нужно ходить к стоматологу на профессиональную гигиену, и это позволит не покупать новые зубы в зрелом возрасте.
Тем не менее мы умеем лечить и «на год вперёд». И вы можете заказать это в любой региональной клинике тоже. Это называется «протокол полярника», когда мы готовим людей к арктическим экспедициям и подобным приключениям.
Кратко: нужна глубокая санация, чтобы убрать все источники инфекции, в том числе постоянные в каналах, которые так не любят кардиологи. Мы снижаем нагрузку на иммунитет, убирая постоянные воспаления. Затем убираются все восьмёрки (зубы мудрости — это частое требование страховых и контрактов полярников). Затем проводится глубокое ТО имплантов и других конструкций.
В дорогу полярникам мы даём наборы бактерий-антагонистов стрептококков. К счастью, сейчас они очень хорошо протестированы и доступны во многих крупных аптеках. Вам нужен Bliss M18.
Шаг 1: глубокая санация
Зубы могут заболеть, по сути, только из-за бактериологической активности, которая приведёт либо к воспалению десны и дальше воспалению связочного аппарата зуба, либо к кариесу и дальше воспалению в канале.
Первый шаг — обычная профессиональная гигиена и осмотр (то, что вы и так делаете примерно 3 раза в год, если заботитесь о здоровье зубов). Но в отличие от обычного исхода осмотра нужно сделать ещё КТ, чтобы проверить состояние корневых каналов.
В корневых каналах очень часто накапливается вялотекущее воспаление. Как правило, там инкапсулируется небольшая колония бактерий, которая медленно развивается на снабжении от организма. Она постоянно пытается колонизировать другие ваши органы, но иммунитет эффективно убивает всё то, что выходит за пределы корневого канала. Таким образом возникает три эффекта:
- Достигается равновесие: численность бактерий не растёт, потому что излишек убивает иммунитет.
- Бактериальные тельца распространяются по кровотоку, что отвлекает часть ресурсов организма на их устранение.
- Это вялотекущее воспаление оказывает эффект на кровеносную систему и клапаны сердца, в первую очередь это выражается в повышенной генерации «вредного» холестерина для репарации сосудов, во вторую очередь — в большей уязвимости сердца перед инфекцией.
Это именно та причина, почему кардиологи просто люто ненавидят недолеченные зубы и те же непрооперированные перегородки носа, ведущие к проблемам в пожилом возрасте.
Кратко на русском:
Таким образом, после обзора всего объёма доступных данных AHA сделала заключение, что пародонтит связан с развитием атеросклероза сосудов независимо от наличия других факторов риска. Иными словами, выявленная взаимосвязь пародонтита и атеросклероза сосудов объясняется не только общими факторами риска, но и тем, что сам по себе пародонтит повышает риск развития атеросклероза сосудов. Аналогичное заключение было вынесено чуть позже на объединённом симпозиуме EFP/AAP, посвящённом связи между пародонтитом и развитием системных заболеваний, на котором повторно говорилось о статистически значимом более высоком риске возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у людей с пародонтитом.
Исследования:
Lockhart P. B., Bolger A. F., Papapanou P. N., Osinbowale O., Trevisan M., Levison M. E. et al. Periodontal Disease and Atherosclerotic Vascular Disease: Does the Evidence Support an Independent Association? A Scientific Statement from the American Heart Association // Circulation. 2012; 125 (20): 2520–2544.
Tonetti M., Van Dyke T. Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease. Consensus report of working group 1 of the Joint European Federation of Periodontology and American Academy of Periodontology Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases // J Clin Periodontal. 2013; 40 (In press).
Соответственно, если вам стоматолог говорил что-то вроде «в ближайшие лет 10 пролечите каналы», то это лучше сделать не когда-нибудь потом. Это долго, дорого, рисково и не очень приятно, с некоторой вероятностью это кончится коронкой или вкладкой в зуб, но сделать это нужно хотя бы для системного здоровья. В случае лечения «на год вперёд» и более — это обязательно.
Ещё одна обязательная вещь — проверка старых пломб. Они могут начать отходить, под ними может начаться вторичный вялотекущий кариес и так далее. Их тоже нужно все санировать и починить.
После всех этих операций у вас будет чистая ротовая полость, в которую тут же налетят новые бактерии. Но к защите мы ещё вернёмся ниже.
Шаг 2: восьмёрки, они же зубы мудрости
Перед долгой дорогой их принято удалять. Понятно, что если вы работник полярной станции, это будет у вас в контракте или в страховке с большой вероятностью, и это просто надо будет сделать. А вот если вы ИТ-специалист и едете на Шри-Ланку, это не обязательно. Но в целом мы, стоматологи, придерживаемся хорошей практики удалять восьмёрки, пока они не преподнесли сюрприз. Это просто статистика: сюрприз они рано или поздно обязательно преподнесут, причём чаще всего серьёзный, а функционально они практически не нужны. Вот пост, где мы подробнее рассматриваем этот вопрос. А вот пост, где мы рассказываем про сложные удаления этих зубов.
Шаг 3: ТО имплантатов
Имплантаты нужно чистить, как и обычные зубы, и им нужно делать техобслуживание раз в несколько лет. Обычно это разбор, проверка целостности, санация шахты, сбор обратно. Либо вообще без разбора, зависит от типа конструкции. Можно и без этого, конечно, но это исключит сюрприз с имплантом на будущие лет так пять.
Сложнее ситуация, если вам уже поставили имплант в кость (вкрутили винт, но ещё не достигнута остеоинтеграция и коронки нет, то есть имплант не нагружен). Если в этот момент нужно уезжать, возможны сразу несколько проблем. Во-первых, на импланты ставится формирователь десны: шляпка, которая не даёт десне зарасти внутрь шахты импланта. Она имеет свойство нормально работать 5–6 месяцев (при прописанных 3–4), а потом начинает откручиваться. Стоит открутить её хотя бы на 4 часа — и прикрутить назад будет уже невозможно. Если вы чувствуете, что она движется, надо вкрутить её по часовой стрелке пальцами и подкручивать до тех пор, пока не доберётесь до врача. Один мой пациент в пустыне делал так около двух месяцев, несколько раз в день.
Вторая проблема — если имплантат не нагружен, через несколько месяцев наблюдается убыль костной ткани вокруг. Питание кости проходит благодаря давлению, которое вы оказываете на зуб. Если зуб не участвует в жевании вообще никак, давления нет. Дальше как повезёт: в зависимости от расположения может начаться, а может и не начаться резорбция. Очень желательно поставить коронку не позже 6 месяцев после установки имплантата. Если нет такой возможности — не пропускайте формирователь десны при чистке щёткой.
Чем это заканчивается: если десна зарастает в открытую шахту импланта, то дальше воспаление и минус имплант (или полчелюсти, если не получилось быстро добраться до врача). Если имплант не нагружен — с некоторой вероятностью резорбция, обнажение металлической конструкции импланта до резьбы, воспаление на контакте резьба-десна или рядом и минус имплант. Канал резьбы вообще подарок для бактерий, этакий лифт в мир еды и безопасности. Обычно он закрыт, но заглушка тоже может открутиться.
Шаг 4: приостановить ортодонтическое лечение
Если вы начали долговременное лечение, например, брекетами, то вдали от врача будет очень тяжело правильно его закончить. Более того, зубы, сдвинутые наполовину, — это очень и очень плохое нестабильное состояние.
Формально это приводит к чему: в ортодонтии, когда начат процесс, очень сложно новому врачу продолжить лечение. И они не любят принимать начатых пациентов с установленной аппаратурой. У каждого своя логика, свой набор инструментов — и новый врач не видит исходную ситуацию.
В лучшем случае вам нужно получить в клинике все данные по исходной ситуации: результаты ортосканирования (панорамной камерой во рту) и трёхмерную КТ-модель. В худшем — попробовать быстро стабилизировать то, что уже начато.
Если мы говорим именно про год, а не два, то можно продлить лечение, уменьшив действующие силы на брекетах. То есть снимать их не нужно. Просто вы будете носить их сильно дольше. Проблема в том, что брекеты создают кариесогенную ситуацию. Нужна будет профгигиена раз в 3 месяца. Поэтому мы рекомендуем капы: они позволяют выдать пациенту набор и менять через видеоконсультацию. Если мы понимаем, что пациенту нужно уехать, — отдаём весь набор кап. Дальше раз в пару месяцев нужно звонить врачу, чтобы он просто заглянул в рот (без снимка, достаточно обычной камеры телефона) и подсказал следующую капу.
Есть ситуации, когда и на капах нельзя продолжить лечение самостоятельно. Это случаи, когда требуется сошлифовывание боковых поверхностей зубов, чтобы компенсировать дефицит места, такую процедуру может делать только врач. Тогда мы делаем какое-то количество кап, которые регистрируют ситуацию (фиксируют и стабилизируют её). Просто носить одну капу не вариант в такой ситуации: она растягивается, может сломаться или потеряться: нужна как минимум одна запасная.
Шаг 5: чистить зубы
Кратная модель визитов к стоматологу работает потому, что основной источник стоматологических заболеваний — бактерии. Если чистить зубы правильно, кариеса не будет. Но это очень и очень сложно, поэтому нужно время от времени делать профгигиену у стоматолога.
Как бы вы хорошо ни чистили зубы, через полгода можете пожевать таблетки, окрашивающие налёт, — и всё равно покраситесь полностью.
Но есть способы очень сильно продлить время от визита к визиту.
Первое: купите ирригатор. Эта штука очень качественно удаляет остатки пищи между зубами и массирует дёсны. Он не заменяет чистку, а дополняет её. Пациенты с ирригатором очень сильно повышают качество гигиены. Им важнее пользоваться вечером перед сном, чем утром.
Второе — разберитесь с ёршиками. Для чистки зубов по фронтальной поверхности подходит щётка, для чистки промежутков используется нить или специальные ёршики. Нить популярнее, но намного хуже по качеству очистки. Правильно примерить ёршики можно на гигиене с врачом-гигиенистом. Но если у вас такой возможности нет — просто купите тонкие и посмотрите пару видео на Ютубе, как ими правильно пользоваться.
Третье — полощите рот после обеда водой (или пейте воду после обеда хотя бы). Она сбрасывает кислую среду в ротовой полости до нейтральной, что резко замедляет рост бактерий.
Четвёртое — подумайте про оральные пробиотики. Это колонии бактерий, запрессованные в таблетки. Наиболее безопасное и при этом прогрессивное решение — штаммы Streptococcus salivarius М18. В оральных пробиотиках бывают ещё штаммы К12, витамины и ферменты, растворяющие бактериальные бляшки. Но главный компонент — антагонист неприятных для нас стрептококков. Такие таблетки нужно жевать каждый день, бактерии-убийцы не размножаются в вас, их нужно обновлять. Положительный эффект такой терапии часто ещё в том, что проходит хроническое воспаление горла или носовых пазух, ассоциированное с теми же примерно бактериями.
Вот примеры пробиотиков, которые можно найти в крупных аптеках практически любой страны:
Life Extension, Florassist, Oral Hygiene, iHerb photo
Solaray, Mycrobiome Probiotic, Mouth & Throat, Natural Berry, 5 billion, iHerb photo
NOW Foods, OralBiotic, iHerb photo
Но в целом вам подходит любой пробиотик с бактериями Bliss M18, K12.
Немного про аджайл-лечение
Если у вас больше недели на подготовку к поездке, то очень важным критерием становится то, насколько можно точно спланировать план лечения. Я знаю, что в региональных клиниках придерживаются аджайл-модели: «почистим и посмотрим, что дальше», «залечим кариес и посмотрим, что дальше», «пройдём канал и посмотрим, как там» и так далее.
В описанной ситуации нужно заранее знать, сколько займёт план лечения в пессимистичном и реалистичном варианте и получится ли успеть до поездки. Это прямо влияет на решения уровня «зубы в тазик» или «пробуем восстановить и стабилизировать». У нас есть понятие ревизии: это комплекс неинвазивных и инвазивных процедур, которые ведут к полному пониманию плана лечения. Фактически это первый этап лечения, где мы открываем всё и получаем максимум данных для дальнейших решений. Он отвечает на вопрос, стоит ли сохранять зубы, получится ли сохранить, сколько точно денег, сколько точно времени.
Что взять с собой
Максимум данных с обследований. Мы и так выгружаем в приложение после каждого визита всю карточку и все данные исследований + фотопротокол до, во время, после вмешательства, но так делают далеко не все клиники. Если у вас есть ортодонтия — вам нужны КТ-снимки, фото исходной ситуации, прицельные снимки, данные диагнокама. Если у вас импланты — прицельные снимки во время лечения и после интеграции. А также хорошо бы знать наименование производителя и размер. Если у вас много пломб — хотя бы панорамный КТ-снимок годовой давности.
Ещё посты:
- Хирургические случаи: пост про то, как пациент терпел зубную боль до момента, когда ему пришлось резать горло в нескольких местах. Про пациента-проказника, выпавшего с третьего этажа и упавшего на лицо. Про пациента-спортсмена, неожиданно затормозившего в дерево.
- Для гиков: про то, как именно можно умереть от анестезии прямо на приёме терапевта. Как самостоятельно читать КТ. Про моего коллегу Андрея, хирурга senior+. Про Гусейна, его навигационные шаблоны и участие в разработке ПО для хирургов по всему миру. Как Гусейн разрабатывал матмодель и софт для хирургии по пересборке черепа.
- Инструкции: FAQ про пломбы. Что вам нужно знать про гигиену зубов. Как правильно бояться стоматолога. Что вам нужно знать про наркоз и седацию. Реплантация зубов: как правильно собирать свои зубы в пакетик. Что делать, когда вы нафаршированы зубами (про молочные зубы). Про зубы ваших пожилых родственников. Про типичные зубы ИТ-пациента. Коренные зубы — это атавизм, и почему их часто удаляют «на всякий случай».
P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.
Автор: Антон Артеменко
