Неимоверно крутые арты китайских художников, посвященные борьбе с эпидемией. Брал тут.
Новый вирус быстро расширяет свой ареал, разгоняя население целых стран на удаленку и заставляя бояться друг друга. У меня есть ощущение, что скоро будет не слишком весело. Я придерживаюсь прогноза, что большинство так или иначе переболеет SARS-CoV-2. Тем не менее, это не значит, что вам надо кидаться в окно трамвая при первом кашлянувшем соседе.
Нашел несколько интересных фактов по курению. Есть подозрение, что будет бонус у вейперов и потребителей никотиновой жвачки. Но это не точно.
Попробуем сухо пробежаться по основным фактам и выбрать наиболее правильную стратегию с точки зрения теории игр. Например, что выгоднее, заболеть сейчас или прятаться до последнего? А еще крайне рекомендую посмотреть пост от Milfgard, чтобы знать в каком транспорте безопаснее перемещаться и что делать, если рядом кто-то кашляет в вагоне.
Пока писал этот материал, вышло множество других на эту тему. Сразу прошу прощения, если буду где-то повторяться.
Когда остановится пандемия?
Судя по тому, что инфицирование новым штаммом подтверждено почти во всех странах, вирус уже ушел в популяцию и крайне маловероятно, что его удастся локализовать. Успехам Китая можно только порадоваться, но люди не в состоянии непрерывно жить как на подводной лодке в условиях непрерывного карантина. Карантин – крутая штука, если у вас утечка в лаборатории, где работают с вирусом Марбург, и есть четкий список инфицированного персонала. Изолировали людей, подожгли лабораторию, рассадили по отдельным боксам и ждем результата. В конце карантина у нас не остается ни одного носителя и вирус вымирает.
Если число инфицированных неизвестно, и они рассеяны по всему миру, то вы можете только приостановить вспышку ограничительными мерами. Вирус остановится только в одном случае – когда ему будет некого заражать. Это может произойти лишь в трех случаях:
- У вас есть значимая популяция людей, которые генетически невосприимчивы к новому вирусу. Судя по всему, это не наш случай.
- Вы вакцинировали значимое количество людей
- Люди приобрели устойчивость, переболев новым вирусом.
Сейчас абсолютное большинство людей восприимчивы к SARS-CoV-2 и не имеют иммунитета. Примерно после того, как 60-70% людей переболеют и получат иммунитет, очередной заразившийся не сможет распространить заболевание дальше, и пандемия начнет сама собой угасать и приобретет характер эпизодических локальных вспышек.
Поэтому, хотя тот же Китай добился отличных результатов, но это только отсрочит неизбежное. Сейчас иммунитет к новому вирусу получило только 0.005% населения Китая. Это ничтожно мало. Стоит чуть ослабить жесткие карантинные меры и все начнется сначала.
Почему угасали прошлые эпидемии коронавирусов, таких как MERS-CoV? У них было очень затруднен перенос инфекции от человека к человеку. Основным резервуаром были одногорбые верблюды, при контакте с которыми происходило заражение. Плюс карантинные меры смогли задавить эпидемию в зародыше. По различным данным, базовое репродуктивное число было меньше единицы (0.69). Это говорит о том, что один больной за цикл болезни заражает в среднем меньше одного человека. Атипичная пневмония 2002-2003 года SARS-CoV имела репродуктивное число 0.8, что также позволило полностью подавить эпидемию. Новый вирус гораздо активнее заражает людей и быстро распространяется.
Сможем ли продержаться до разработки вакцины?
Нет, похоже, что вакцину в разумные сроки не успеют разработать и тиражировать. Самые оптимистичные сроки – не раньше 2021 года. Нужно тщательно отработать все исследования, так как существует опасность, что вакцина будет вызывать более тяжелое заболевание у здоровых людей вакцинированных неудачной вакциной. При этом, судя по тому же источнику, иммунитет к коронавирусам относительно нестойкий и существует риск повторного заболевания спустя несколько месяцев.
Зачем тогда нужны все эти меры? В первую очередь для того, чтобы размазать пик заболевания и дать возможность мобилизовать медицину всех стран. В норме, количество оборудованных коек в больницах варьируется от 0.3 до 1.2% от населения. В России это 0.71% по всем направлениям, включая гинекологию, родильные отделения и хирургию. Причем подразумевается, что они максимально загружены для оптимальной эффективности. Резерв если и есть, то небольшой.
Легче всего это проиллюстрировать на примере. Если вы не делаете вообще ничего, то у вас резко заболевает огромное число людей. Здесь довольно простая формула: средняя продолжительность инкубационного периода от 2 до 20 дней. Возьмем 5 дней как среднюю продолжительность цикла передачи от одного человека к другому. Кроме этого, нам понадобится еще R0 – репродуктивное число. Оно отражает среднее количество человек, которое заражает один больной за период своей болезни. В условиях карантинных мер, уменьшения количества контактов между людьми это число может уменьшаться. Для SARS-CoV-2 данные по R0 варьируются в зависимости от модели, выбранной исследователями. Одно из последних исследований дает R0=3.58 для передачи от человека к человеку и R0=2.3 при передаче от животного резервуара к человеку. Фактически, сейчас работает только передача человек-человек.
Таким образом, количество новых заражений за месяц вырастет в (R0)^n раз, где N – число 5-дневных циклов передачи. То есть, через месяц мы получим прирост в 3.586=2105 раз. Если в первый день у нас есть 100 заболевших, то через месяц мы получим 210500 новых больных, из которых 42100 (20%) будут в тяжелом состоянии и потребуют госпитализации. При этом, тех же ИВЛ часто не более 4 на одну больницу, и они уже заняты пациентами с другими патологиями.
Различные сценарии противодействия эпидемии
Имперский колледж Лондона в своей статье от 16 марта придерживается более низких цифр по репродуктивному числу, но даже они прогнозируют восьмикратное превышение ресурсов здравоохранения во время пика пандемии при условии жестких карантинных мер.
Если не давить жесткими мерами R0, вы очень быстро превысите возможности здравоохранения и получите вместо 4% летальных исходов ощутимо больше. Поэтому, карантины скорее всего будут. Вирус не победят, а просто растянут по времени. Молодым с вероятностью 99.8% ничего не грозит, но пожилых родителей лучше спрятать получше, пока 60% не получат иммунитет.
С точки зрения рисков может оказаться привлекательной стратегия заразиться в числе первых, когда еще нет перегруженности больниц. Однако, с учетом времени инкубации, вы можете столкнуться с тем, что мест уже не будет через пару недель. Плюс, вы очень сильно подставите не только себя, но и уязвимые группы населения — больных хроническими заболеваниями и пожилых людей.
Более оптимально постараться попасть в 30% не болевших и дождаться вакцины. Тем более, что в ближайшие пару месяцев доработают протоколы лечения и уже будут целенаправленно давать ремдесивир/лопинавир или другие эффективные варианты. Это должно сильно улучшить картину с летальностью.
Что там по поводу рисков у курильщиков?
Ситуация крайне интересная и противоречивая. Как уже известно, белок ACE2 является ключевым фактором для фиксации вируса и прониковения в клетку. Чем его больше, тем хуже для пациента с точки зрения рисков заразиться и скорости развития инфекции.
С одной стороны, есть статья за 19 февраля по первым 140 пациентам, среди которых было аномально мало курильщиков (1.4%) по сравнению со средним числом по стране (в районе 30%). С другой – есть препринт, в котором доказывается увеличение экспрессии ACE2 на слизистой полости рта и легких у курильщиков и модельных мышах.
Еще интереснее становится, когда мы поднимаем статью за 2018 год — Nicotine and the renin-angiotensin system. В ней доказывается снижение ACE2 при длительном воздействии никотина на организм.
Итог непонятный. Курить точно вредно. Если вы курите и заразились, то риски умереть у вас в 14 раз больше остальных. Курение было главным фактором риска среди обследованных. С другой, стороны, похоже, что вейперы и люди на никотиновых пластырях с менее поврежденными легкими имеют меньше шансов заразиться из-за снижения экспрессии ACE2.
Что делать, если вы приехали из другой страны?
У меня знакомая работает в поликлинике. Недавно их собрали на планерке и сформулировали ситуацию с опросом пациентов примерно так: «Неделю назад мы спрашивали всех с кашлем, не приехали ли они из Китая или Италии. Сейчас просто уточняем, были ли заграничные поездки. Через неделю уже ничего спрашивать не будем.»
Сейчас, если вы приехали из любой страны — вы обязаны запереться на 14 суток на самоизоляцию. Причем, это не опционально, а обязательно. В норме, вам должны позвонить по этому поводу из вашей поликлиники. Если с вами не связались, вы можете самостоятельно позвонить свою поликлинику или на горячую линию и порадовать их своим приездом из Мьянмы или Азорских островов. Вам аналогично откроют больничный.
Переться больным в поликлинику не нужно. Просто позвоните на регистратуру, к вам придут в зависимости от приоритетности вызова. Домашний обход сейчас будет усиливаться. Во многих поликлиниках вы просто не пройдете термометрию на входе и вас отправят в отдельный карантинный вход, где вас будет ждать инфекционист в противочумном костюме. Дальше по обстоятельствам. Возможно, госпитализируют на пару недель в инфекционную больницу или отправят домой долечиваться.
Другой вариант будет особенно веселым для условного терапевта, если начнете радостно кашлять под рассказы о каникулах во Флоренции. Так как SARS-CoV-2 причислен к особо опасным инфекциям, то активируется стандартный протокол. Врач запирает дверь, закрывает форточку и зачем-то перекрывает воду. После этого звонит главному врачу и всех эвакуируют в противочумных костюмах. Кабинет заливают напалмом дезрастворами, а врач автоматически уходит на домашний двухнедельный карантин.
Как им заразиться?
Воздух
Кашель в любом закрытом помещении создает облако капель, которые висят в воздухе, оседают на поверхностях и инфицируют все вокруг. Затем капли оседают и формируют зараженные поверхности, с которых вирус может быть перенесен контактно через руки в глаза и полость рта. Потом слизь и капельки высыхают, а вирус подхватывается в виде тончайших пылевых частиц и разносится в большом радиусе.
Здесь сразу нужно выделять несколько вариантов передачи вируса через воздух.
Первый – droplet – это те самые капельки, которыми чихнул больной. Много вирусных частиц, крайне заразны.
Второй – airborne – воздушно-пылевой вариант, который может разноситься очень далеко. Считается малоопасным из-за малого числа частиц и как способ передачи не доказан. Для того, чтобы успешно инфицировать человека требуется определенная минимальная заражающая доза вирионов, которые успешно смогут прикрепиться к специфическому рецептору на клетке-хозяине.
Вирусы вроде кори и краснухи потому и имеют репродуктивное число больше 10, что разносятся даже через вентиляцию. Вирус SARS-CoV-2 так не может. Вот последние исследования аэродинамических характеристик и концентрации вирусной РНК в воздухе Уханьских госпиталей. Судя по результатам, самым инфицированным местом был туалет для пациентов, где в воздухе обнаруживалось 40 копий РНК на кубометр, что недостаточно для заражения. При этом, регулярная влажная уборка помещений и проветривание решают эту проблему.
При инфицировании аэрозолем человек сразу получает дозу вирионов себе в легкие, где и начинается первичное размножение. Можно предполагать, что в этом случае первичным симптомом будет бронхит и кашель.
Слизь, слюна и прочее
Это второй критичный фактор. Мы трогаем ручки дверей, поручни и прочее, после чего тащим все это в рот и глаза. Первичной точной фиксации вируса будет полость рта, где также есть рецепторы ACE2. Из глаз в рот вирус смоет слезой через носослезные каналы в носоглотку. В этом случае первичными симптомами размножения вируса, скорее всего, будет боль в горле. Легкие, по идее, затронет чуть позже, когда количество вирионов в крови поднимется выше критической отметки.
Защита
Для начала побеспокойтесь о защите рук. Всегда носите с собой санитайзеры, чтобы обрабатывать руки. Сейчас их довольно сложно купить, но можно попробовать сделать что-то из подручных средств.
Мне нравится вариант с любым спиртом и влажными салфетками. Вам нужна упаковка влажных салфеток в пластиковом контейнере или с пластиковым клапаном. Обычную закрывающуюся наклейку просто смоет спиртом. Затем вы выливаете туда хотя бы 100 мл спирта. Подойдет салициловый спирт, борный, асептолин или даже тройной одеколон. Хотя последний будет пахнуть. Если не найдете спирт в аптеке – идите в крупные магазины, которые продают расходники для пайки и ремонту электроники. У них всегда есть изопропиловый спирт – он тоже отлично подойдет, но сильнее пахнет.
Поверхности можно отлично обработать раствором гипохлорита натрия, которая «Белизна». Стоит 17-25 рублей за литр и отлично убивает все живое, начиная с 0.1%. Его используют и непосредственно в медицине для обработки ран и других целей в растворе 0.06%. Но я бы не советовал делать это в домашних условиях. Риски ожогов очень велики, если вы что-то не так посчитаете. А вот помыть им пол или ручки дверей протереть — норм. Дешево и сердито.
Для защиты органов дыхания от вирусного аэрозоля нужно использовать респираторы. Любые марлевые повязки, шарфики или обычные медицинские маски не дадут вам полноценной защиты. Они не обеспечивают снижения числа вирусных частиц ниже порога заражения. Хотя это лучше, чем совсем ничего.
Поэтому, вам нужны респираторы с классом защиты FFP2 или FFP3, что еще лучше. Купить их можно было в строительных магазинах, но сейчас их почти везде раскупили. В принципе, их можно использовать многократно, но после длительного ношения требуется их обработать.
Оптимально – нагреть примерно до 70 градусов в духовке или феном. Коронавирусы нестойкие и быстро разрушатся.
Резюме
Сейчас всем будет непросто, особенно врачам. Не паникуйте — это самое глупое, что можно сделать. Не надо жрать горстями антибиотики — они не защитят от вируса.
Просто имейте небольшой запас еды на 2-3 недели и внимательно выполняйте рекомендации ВОЗ. Позаботьтесь о безопасности пожилых родственников. Вы им сейчас нужны.
Автор: Гуменюк Иван
