Какие гарантии даются в медицине и про конфликты врача и пациента

В медицине даются гарантии. Иногда они достаточно конкретны. В случае нашего премиум-сегмента они ещё и существенно превышают то, что должно быть по закону. Но, к сожалению, далеко не каждый пациент знает, что это такое и как именно они работают.

«Всё будет хорошо», «Гарантирую стопроцентный результат» или «Мы вас обязательно вылечим» — это не гарантии, а спорные утверждения. «Стоимость не увеличится при возможных осложнениях, которые не были диагностированы до представления сметы», «Мы держим ЗИП на этот имплант 20 лет», «Любая проблема с нашей коронкой в течение пяти лет устраняется за счёт клиники» — это уже больше похоже на гарантию.

Мне как практикующему стоматологу с непониманием пациентов приходится сталкиваться не то чтобы прям часто, но довольно регулярно. Когда мне говорят, что «вы недолечили» или «вы допустили ошибку», я принимаю это близко к сердцу. Как врач я обязан принимать это близко к сердцу, потому что корректность лечения и здоровье пациента — это суть моей работы.

Давайте поговорим.

• Чем гарантия отличается от срока службы и прогноза лечения.
• Как гарантия регулируется законодательно и какими внутренними документами.
• Где граница между потребительским экстремизмом и врачебной некомпетентностью.
• Когда гарантия не действует, продлевается или сокращается.
• Что происходит с гарантией, если перейти лечиться в другую клинику.

Что такое гарантия и в чем её отличия от срока службы и прогноза лечения?

Для начала определимся с понятиями, потому что часто пациенты их путают, из-за чего возникают конфликты.

Гарантия. Простым языком — это обещание исполнителя (врача или клиники) предоставить пациенту результат лечения, устойчивый в течение определённого промежутка времени (гарантийного срока). Если в этот период результат перестанет соответствовать заявленным характеристикам, то исполнитель обязуется бесплатно исправить возникшие недостатки. Для понимания гарантии в медицине вообще и в стоматологии в частности нужно подробнее рассмотреть её важные составляющие.

• Заявленный результат. Это конечный итог лечения, который должен устранить проблему пациента, с которой он обратился в клинику. Например, он поступил с жалобой на чувствительность зуба к горячей или холодной пище. Диагностика показала кариес —– соответственно мы вычищаем из зуба кариозную ткань и ставим пломбу. Чувствительность к температуре устранена — это и будет заявленным результатом. Всё это прописывается в нашей клинике в плане лечения — внутреннем документе, который обязательно представляется пациенту перед процедурой.
• Стойкость результата. Это способность результата лечения сохранять заявленные характеристики в течение определённого промежутка времени (гарантийного срока). Если рассматривать пример с той же пломбой, то она будет стойкой в том случае, если не изменила или мало изменила свою анатомическую форму с момента установки, осталась на зубе и не отслоилась от его тканей. Да, есть определённые изменения пломбировочного материала из-за его естественного старения или качества гигиены полости рта. Но если изменения пломбы в течение гарантийного срока не привели к её отрыву, рецидиву кариеса в вылеченной зоне и гиперчувствительности зуба к температуре, то результат считается стойким.
• Гарантийный срок. Это промежуток времени, в течение которого исполнитель (врач или клиника) обязуется исправить возникшие недостатки в заявленном результате лечения. Есть минимальный гарантийный срок на результаты медицинского лечения, установленный законодательно (Законом «О защите прав потребителей»), — два года. Но каждая клиника имеет право устанавливать свой гарантийный срок на результат лечения (подробнее об этом расскажу дальше). Конкретно в «Белой радуге» он с некоторыми оговорками составляет пять лет.

Чтобы было проще понять, что такое гарантия в стоматологии и где границы её применения, поясню на конкретных ситуациях.

• Например, ранее поставленная пломба оторвалась полностью или отошла от тканей зуба в течение гарантийного срока. Это может проявиться резкой болью при нажатии на пломбу семечком при еде или характерным тёмным венчиком на зубе вокруг неё из-за попавших в полость бактерий и пигментов. В таких случаях — да, это определённо ошибка лечения, которую клиника должна исправить бесплатно.
• Пломба установлена, стабильна и герметична, но на другой стороне зуба в течение гарантийного срока образовался кариес. Эта ситуация под гарантию не подходит, так как пломбирование кариеса в одной зоне не исключает образования кариеса в другой. Соответственно лечение новой проблемы оплачивается пациентом.
• Пациент поступил с воспалением корневых каналов, то есть с вовлечением нерва в воспалительный процесс. Врач устранил воспаление без удаления нерва, поставил стабильную герметичную пломбу. Но зуб снова начал реагировать на температуру, давление или просто произвольно болит. В таком случае врач платно лечит корневые каналы уже с удалением нерва, а новую реставрацию ставит бесплатно.

Итак, главное, что нужно запомнить про гарантию в стоматологии.

• Это обязательство клиники или врача — устранить дефекты лечения, возникшие в течение гарантийного срока.
• Гарантия не распространяется на некоторые виды стоматологической помощи, например, на лечение молочных зубов, временные реставрации, коронки и пломбы, повторное лечение корневых каналов.
• Гарантийный срок устанавливается каждой клиникой произвольно, но законодательно — не менее чем на один год.

Срок службы. Именно с этим понятием чаще всего путают гарантию. Если просто, то срок службы — это время, в течение которого изделие или результат работ сохраняет свою функциональность. В том же Законе «О защите прав потребителей» есть смежное понятие — «срок годности», то есть временной промежуток, по прошествии которого использование продукта может принести вред здоровью пациента.

Звучит похоже на определение гарантии, да? Но есть несколько ключевых отличий.

• Срок службы (годности) в основном касается изделий и материалов: пломб, коронок, реставраций, протезов и т. д. На результат работ он обычно не распространяется. Например, нельзя точно сказать, сколько «прослужит» профессиональная гигиена полости рта. Но можно определить срок службы поставленной пломбы.
• Срок службы (годности) определяется производителями стоматологических изделий и материалов на основании их технических характеристик, методов производства, качества сырья, а также статистики использования.
• Срок службы устанавливается в обязательном порядке, а гарантийного срока (и соответственно гарантии) может не быть вовсе.

Срок службы и гарантийный срок — не тождественные понятия, их продолжительность может различаться. Например, коронки могут прослужить 10 или 15 лет, но стандартный гарантийный срок на них в нашей клинике составляет всего пять лет.

Прогноз лечения. Это предварительная оценка врачом успешности или неуспешности лечения на основании статистики применения выбранного метода терапии с учётом ситуации конкретного пациента. То есть это ответ на вечный вопрос пациента: «Скажите мне, что 100 % после лечения всё будет хорошо». 100 %, конечно, мы прогнозировать не можем, такое возможно только при удалении больного зуба, да и то с оговорками. Обычно имеется в виду какой-то процент успешных случаев от общей практики клинического применения конкретного изделия (материала) или метода лечения. Такие данные предоставляются, например, по конкретным маркам пломбировочных материалов в клинических исследованиях.

Если обобщить, то гарантия — не обещание стопроцентного излечения или долгого срока службы поставленной пломбы либо зубного протеза. Это обещание, что клиника не оставит пациента, если в течение определённого (гарантийного) срока он столкнётся с проблемами, вызванными ошибками лечения.

Чем регулируется гарантия в стоматологии?

Профилактика или лечение заболеваний полости рта — медицинские услуги. Изделия и материалы, которые мы при этом применяем, — это товары. Соответственно основной закон, которым мы руководствуемся в плане гарантии нашим пациентам, прав и ответственности сторон, — Федеральный закон «О защите прав потребителей», который регулирует эти вопросы в отношении всех товаров и услуг (работ). А конкретно — статьи 5, 12, 13, 18, 19–25, 29.

Есть и более специализированный Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан». Непосредственно гарантии на медицинские услуги он не касается, зато в нём определены такие важные вещи.

• Право пациента на оказание медицинской помощи.
• Информированное добровольное согласие на лечение или отказ от него.
• Выбор врача и лечебного учреждения.
• Экспертиза качества лечебной помощи.
• Права и обязанности врачей, медицинских организаций.
• Медицинские изделия и т. д.

Все эти понятия в той или иной мере относятся к гарантии, потому что она сама — один из аспектов взаимоотношений между пациентом и врачом (медицинской организацией). Разумеется, есть и другие законодательные акты (как федеральные, так и региональные), а также отраслевые и внутренние документы, которыми мы руководствуемся в этом вопросе.

Конкретно в нашей клинике взаимодействие с пациентом регламентируется тремя документами, под которыми он ставит свою подпись перед тем, как начать лечиться.

• Договор на оказание медицинской помощи, где указаны общие положения, права и обязанности сторон, порядок урегулирования разногласий, положения о гарантиях (они идут как приложение к договору) и т. д.
• Информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи.
• План лечения, где прописаны конкретные лечебные манипуляции, смета, график посещения врача, диагностических мероприятий и т. д.

Первые два документа являются обязательными по закону не только в нашей стоматологической клинике, а вообще в любом лечебном учреждении. План лечения законом строго не назначается и не регулируется, но мы его обязательно предусматриваем. Он нужен обеим сторонам.

• Пациенту — чтобы понимать, чего ждать от лечения, какие есть шансы и риски, а также защитить себя от доплат, не предусмотренных первоначальным планом лечения, который он подписал.
• Клинике — чтобы обезопасить себя от необоснованных претензий пациента, который не соблюдал требований врача, указанных в подписанном им плане лечения.

Клиника оставляет за собой право скорректировать план лечения, если в процессе появились какие-то новые медицинские обстоятельства. Но в этом случае мы должны проинформировать пациента об этих корректировках, а он уже имеет право добровольно принять их или отказаться.

Пациентский экстремизм против врачебной некомпетентности

Коммерциализация медицины превратила её из собственно деятельности по охране здоровья населения в услугу. Бывает такое, что пациент пользуется этим не для устранения объективно имеющегося заболевания, а для получения материальной или иной выгоды. Это называется «потребительский экстремизм», и это серьёзная проблема современной медицины.

• Во-первых, подход «пациент всегда прав», многочисленные и часто противоречащие друг другу документы, регламентирующие медицинскую деятельность, общественное давление увеличивают психологическую нагрузку на врачей.
• Во-вторых, стараясь избежать проблем с пациентами, врачи чаще придерживаются стратегии «защитной медицины»: назначают такое лечение, которое менее рискованное, но в то же время и менее эффективное.

Масла в огонь подливают также многочисленные организации и отдельные юристы, занимающиеся соблюдением прав пациентов. Часто они работают по такой схеме: мониторят негативные отзывы людей о клиниках или врачах и подначивают пациентов, столкнувшихся с врачебной некомпетентностью, выбивать компенсации в суде.

Поймите правильно: я не отрицаю факта врачебных ошибок, существования некомпетентных врачей, права пациентов на достойное лечение (особенно если оно проводится за деньги). Здесь мы подробно описали, что нужно сделать пациенту, чтобы их избежать. Но у медицинских работников в этом плане сложная ситуация, потому что, с одной стороны, мы обязаны заботиться о наших пациентах, с другой — должны поддерживать свою репутацию. Проблема в том, что определить, где находится грань между потребительским экстремизмом и желанием пациента объективно отстоять свои права, довольно сложно.

Пример из моей личной практики. Несколько недель назад у нас был один пациент с Хабра, который потом пошёл в другую клинику и сделал там томограмму. И на ней врачи той клиники выявили дефект пломбы. Небольшой, просто избыток адгезивного клея, убирается за пару минут. Но дефект был, соответственно это наша недоработка. Также у пациента была претензия к нашей клинике в том, что врач, проводивший лечение, сказал ему, что у установленной реставрации нет усадки. На самом деле усадка есть всегда, а врач имел в виду, что отсутствуют последствия усадки вроде отслоения пломбы. То есть он чрезмерно упростил для пациента терминологию, но в итоге, получается, дезинформировал.

По факту врач всё сделал правильно, провёл корректное лечение, пломба стабильна и устойчива. Но разница в терминологии, её неправильное употребление вызвали вот такую претензию пациента. На самом деле я хотел бы отметить это больше как позитивный пример пациента, который внимательно относится к своему здоровью.

Рассмотрим такую ситуацию, когда пациент записался на приём, заплатил, вовремя пришёл, а врач задержал начало приёма на 20 минут. Пациент возмущён и требует бесплатного лечения вообще или безвозмездного оказания какой-то услуги в качестве компенсации. Но в медицине задержки случаются: сетка приёмов у врача забита плотно. И в неё ещё могут вклиниваться экстренные случаи. В таких случаях мы стараемся выводить дополнительных врачей на смену, и наш внутренний стандарт — недопустимость более семи минут ожидания.

Второй пример: пациенту назначен приём, а он на него опаздывает на 30 минут. А когда наконец приходит, то говорит: мол, принимайте меня, ничего не знаю. А у врача забита сетка, ему скоро уже другого пациента принимать, а этому ещё нужно какое-то адекватное лечение дать или консультацию провести. То есть вот эта позиция — «Я пациент, поэтому всегда прав» — часто ведёт к потребительскому экстремизму.

У нас был случай, когда пациент сказал, что опоздает на 10 минут, а в итоге пришёл только через 50 минут после времени визита, то есть до конца приёма осталось всего 10 минут. Естественно, мы ему отказали, потому что за такое короткое время даже провести осмотр проблематично, а лечение невозможно в принципе. Так он в ответ написал такое письмо — просто образец эпистолярного жанра. По соображениям конфиденциальности публиковать его нельзя. С нашей точки зрения, всё совершенно понятно, но у человека был день рождения. В конце концов договорились с ним на другой день, были и торт, и свечки.

Мы прекрасно понимаем, что пациенты — тоже люди. У них могут быть свои причины опоздать в клинику. Бывают пациенты, которые постоянно отменяют уже назначенные визиты из-за страха перед врачами. У меня есть пациентка, с которой я взаимодействую с 2010 года, и она стабильно опаздывает на 40 минут. Чтобы она приходила вовремя, я просто говорю ей время приёма, скажем, 10:30, а себе в сетку ставлю 11:00. Я думаю, что она догадывается об этом, но нас обоих всё устраивает: мы нашли компромисс.

То есть, когда возникает конфликт между клиникой и пациентом, ситуация может развиваться по двум сценариям.

• Клиника признаёт ошибку, идёт навстречу и в досудебном порядке улаживает спор. С одной стороны, это устраняет конфликт в зародыше, с другой — даёт пациенту и его адвокатам повод выбить ещё компенсации под предлогом морального вреда и т. д.
• Клиника занимает принципиальную позицию, настаивает на проведении независимой врачебной экспертизы, добивается рассмотрения дела в суде. Но мы в медицине привыкли вставать на сторону пациента без судебных противостояний.

Мы всегда стараемся конструктивно решать такие моменты, идти на контакт с пациентами, даже самыми сложными, или ищем возможность вообще предупредить саму конфликтную ситуацию.

Я это всё к тому, что гарантии в медицине — это способ защититься от таких конфликтных ситуаций и чётко разграничить, где врачебная ошибка, а где уже начинается потребительский экстремизм. Но повторюсь ещё раз: мы всегда стремимся конструктивно взаимодействовать даже с самыми сложными пациентами. Если ситуация позволяет, то идём навстречу, даже если гарантия не обязывает нас этого делать.

Сокращение, удлинение и отсутствие гарантии

Гарантия в отличие от того же срока службы может быть продлена или сокращена по решению клиники, а также вовсе отсутствовать. Чаще всего пролонгация — это такой маркетинговый ход, показывающий возможности медицинского учреждения. А вот сокращение гарантии прописано в Положении о гарантиях. Как правило, это происходит, если врач видит признаки, что пациент и его заболевание не относятся к статистическому большинству. Например, когда у человека низкая резистентность к кариесу, при которой любая пломба прослужит ему не более одного года.

В Положении о гарантии, которое мы вместе с договором даём на подпись пациентам, прописаны и те ситуации, в которых она отсутствует вовсе.

• Если пациент отказывается от выполнения диагностических, измерительных или контрольных снимков.
• При несогласии или отказе пациента от предложенного врачами клиники лечебного плана.
• Если у пациента имеется аллергическая реакция на стоматологические материалы и препараты, применяемые на территории РФ.
• При наличии у пациента заболеваний, влияющих на состояние зубочелюстного аппарата (ревматизма, сахарного диабета, онкологических патологий и т. д.).
• Если пациент не соблюдает врачебных рекомендаций, несвоевременно посещает клинику, не проводит правильную гигиену полости рта.
• На некоторые виды терапии, такие, как лечение корневых каналов при апикальном периодонтите, шинирование зубов, пластика мягких тканей, временные ортопедические конструкции и т. д.
• Если устойчивый результат невозможен без дополнительных видов терапии, например, ортодонтического исправления прикуса, снижающего нагрузку на зубы.

Все эти ситуации, в которых гарантия сокращается или отсутствует вовсе, прописаны в соответствующем положении Договора на оказание медицинских услуг. Они доносятся до пациента на предварительном этапе до того, как началось лечение, чтобы он потом не мог сказать, что не знал или не был проинформирован.

Что происходит с гарантией, если пациент отказывается лечиться в клинике?

Бывает и такое, что пациент сначала приходит в одну клинику, проходит лечение, а потом меняет лечебное учреждение из-за того, что лечение ему не понравилось, или, например, он уехал в другой город. В этом случае он автоматически отказывается от гарантии, но может потребовать (и, скорее всего, получит) компенсацию за проведённое неудовлетворительное лечение через суд или по мировому соглашению. Теоретически есть такой вариант, что клиника, в которой он лечился в первый раз, может в качестве компенсации оплатить лечение в другом лечебном учреждении. Но это сложно, потому что цены на услуги могут различаться в разы. Как правило, пациенты всё же получают просто денежную компенсацию и идут лечиться в другую клинику, теряя право на гарантийное обслуживание в первой.

Краткий итог: не стыдно спрашивать, какие гарантии и на что даёт врач при вмешательстве. Не надо стесняться зафиксировать требования к ожидаемому результату. Знайте свои права и понимайте ограничения врача и клиники.

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.