«Умный зал», биологическая обратная связь, виртуальная реальность и многое другое о том, как вернуть к жизни после инсульта.
Сломанные кости могут срастаться сами, раны затягиваться, а вот клетки умирают навсегда и забирают с собой способность двигаться, говорить, думать и помнить. Кровоизлияние в , или инсульт, может убивать нейроны тысячами — но современные медицинские технологии способны помочь людям, пережившим массовую гибель клеток , вернуться к обычной жизни.
Страшный удар
Каждый год в примерно 12 миллионов человек (в России — около 450 тысяч) происходит катастрофа — инсульт: нарушается кровоснабжение, и клетки , очень жадные до кислорода и питательных веществ, гибнут десятками тысяч. Все чаще инсульт поражает молодых, здоровых мужчин: сказываются стресс и гипернагрузки. Если помощь приходит вовремя, вероятность смерти от инсульта — 175 из 100 тысяч, но выжить — это только первый шаг: инсульт страшен последствиями. Какими они будут, предугадать невозможно — все зависит от того, какую часть задел страшный удар. Ниже мы расскажем, что происходит после инсульта и как с этим жить.
Если умирают клетки, которые управляли движением конечностей, наступают паралич (полная утрата подвижности) или парез (слабость) — человек не может управлять руками и ногами со стороны, противоположной полушарию , в котором произошло кровоизлияние. Сразу после реанимации, если состояние позволяет, врачи начинают возвращать утраченные способности — помогают лечебная гимнастика и массаж. В этот момент главная задача — вернуть человеку силу, координацию и простейшие моторные навыки — научить ходить, поднимать и опускать руки и ноги.Елизавета Конева, доктор медицинских наук, руководитель Центра восстановительной медицины МЕДСИ: «Обычно мы просто даем пациенту в руку безопасный нож и настоящий сыр или яблоки и просим их нарезать — так, как у него это получится. Смотрим, с чем именно, с каким действием человек испытывает сложности».
Иногда функции отдельных конечностей или мышц утеряны полностью, и задача состоит уже не в том, чтобы восстановить их, а в том, чтобы найти им замену — врачи называют это компенсацией. Людей, потерявших подвижность правой руки, учат пользоваться левой, если что-то не получается так, как раньше, ищут новые способы.
Если кровоизлияние лишило кислорода часть нервных цепочек, управляющих движением мимических и глотательных мышц, появляются трудности с приемом пищи и речью. Если погибшие нейроны участвовали в когнитивных процессах — , памяти, — человек становится забывчивым, с трудом подыскивает слова, теряет приобретенные до инсульта навыки: еще вчера человек мог запросто выучить стихотворение или сесть за руль, а после инсульта не может поднять руку или произнести свое имя. Начинаются занятия с логопедом, психологом и эрготерапия (в русскоязычной литературе ее называют трудотерапией): человека заново учат открывать двери, держать ложку и вилку.
Возвращаясь домой из больницы, человек сталкивается с новыми трудностями — мебель и пространство, лестницы и улицы сделаны для здоровых людей, и пережившим инсульт становится страшно выходить на улицу. Они боятся упасть, помешать другим, не успеть перейти дорогу, пока горит зеленый свет и в результате вообще перестают выходить на улицу. Больше половины переживших инсульт впадает в депрессию в течение первого года после кровоизлияния.
Снова научиться жить
Главное после мозговой катастрофы — научиться жить, а значит, выполнять тысячи мелких операций, из которых складываются большие и сложные дела. Только около 15% людей, переживших инсульт, возвращается к работе: чаще приходится менять профессию, но в первое время после «катастрофы мозга» речь идет совсем не о работе, а о занятиях, которые мы обычно не считаем сложными. Взять хотя бы поход в ближайший супермаркет. Для того чтобы купить молока, хлеба, нужно много чего уметь: запомнить список покупок, одеться по погоде, открыть дверной замок и не забыть закрыть за собой дверь, проехать часть пути на автобусе, сделать покупки и вернуться — для человека после инсульта это подчас не проще, чем для космонавта — выйти в открытый космос, и готовиться к этому нужно соответствующе.
Настоящая реабилитация, похожая на тренировки космонавтов, — та, которая позволяет довести до автоматизма действия в бытовых ситуациях, с которыми пережившему инсульт придется столкнуться по возвращении домой, происходит в «умном зале» клиники МЕДСИ.
Побороть страх
Если еще недавно обе ноги прекрасно вас слушались, а сегодня вы не можете ходить без ходунков, это не просто неприятно: это страшно. Пережившие инсульт пациенты боятся упасть, боятся неровностей, луж и льда, боятся ходить по траве — особенно после ровных полов в стационаре. Чтобы избавить их от этого страха, на полу в «умном зале» МЕДСИ разложены искусственная трава, искусственный лед и яркие квадратики пластикового покрытия, имитирующего гальку. Избавлению от страхов служат и динамики: во время игрового «похода в магазин» из них раздается собачий лай, шум моторов и вой сирен, которые часто пугают пациентов, когда они выходят на улицу самостоятельно.
«Умный зал», где людям, перенесшим инсульт, помогают возвратить способность жить без посторонней помощи, похож на спортзал, жилую комнату и кинотеатр одновременно. По высокому потолку здесь проложен рельс, к которому подвешена конструкция из ремней и мягких тканевых вкладок: это страховка наподобие той, которую используют альпинисты. Каждый шаг контролирует электроника: к примеру, человек берет с полки зонт или кредитную карту, датчик срабатывает, и данные отправляются в компьютер. Затем специальная программа составляет график выполнения заданий и сравнивает с результатами прошлого сеанса — так отслеживают прогресс. Когда показатели — скорость и точность выполнения — приближаются к результатам здоровых людей, пациента готовят к выписке. Все вместе это называется функциональной пространственно-ориентированной реабилитацией (ФПР); она включает традиционную для реабилитационных методик эрготерапию и относительно новые подходы — технологию биологической обратной связи и виртуальную реальность. Первая позволяет врачам очень точно оценивать прогресс восстановления моторных функций, вторая позволяет поместить пациента в обстановку, которую сложно воссоздать в больнице или дома.
Поговорить с телом
Технология биологической обратной связи (biofeedback) — это на самом деле сразу несколько технологий, которых объединяет одно: все они помогают наглядно представить работу организма. С помощью пульсометров, электромиографов, датчиков глюкозы и других датчиков людям показывают, как работает тело в реальном времени. Сеансы биологической обратной связи во всем мире используют для облегчения симптомов астмы, мигрени, энуреза, синдрома дефицита внимания и многих других расстройств. В реабилитации после инсульта ее применяют для тренировки ослабших или утративших подвижность конечностей. Электромиографы регистрируют изменение электрического потенциала в мышцах, которые пытается сокращать пациент; сила сигнала отражается на экране (нарисованный человечек улыбается тем шире, чем сильнее сигнал). Во-первых, это делает процедуру похожей на игру — а играть веселее, чем заниматься физкультурой. Во-вторых, так врачи могут отследить прогресс, даже если он не вполне очевиден, и ободрить пациента.
Пациент заходит в комнату, врач помогает надеть страховку и уходит, закрывая за собой дверь. Теперь пациент один в месте, которое напоминает игровую площадку — в сущности, это и есть пространство игры, симулятор реальности за пределами больницы. Врач наблюдает за пациентом и общается с ним через стекло, ведь важно, чтобы человек не привыкал полагаться на помощь медиков. Игра начинается. «Игроку» нужно одеться по погоде, прикинуть, что взять с собой, открыть дверь. Все это пациенты делают в «умном зале» — бытовая операция разбита на отдельные действия, которые симулируются то в виртуальной реальности, то с помощью проектора.
Симулятор похода в магазин
Сперва на огромном тачскрине высвечиваются разные предметы, и пациенту нужно указать на те, которые нужны ему для выполнения сегодняшнего задания. Эта тренировка — для тех, кто столкнулся с нарушениями когнитивных функций: бывает, что вместо зонта в дождливый день человек выбирает солнечные очки, тогда врачи понимают, что нужна помощь психолога. Затем эти же предметы нужно взять уже с настоящей полки — заодно врачи проверяют кратковременную память. Потом человек преодолевает две ступеньки и становится на беговую дорожку в три раза длиннее и вдвое шире обычной: это — имитатор коридора, улицы, магазина и любого другого большого пространства. На стену впереди идущего по дорожке проецируется изображение дороги или пространства внутри супермаркета. Когда игра доходит до этапа «поездка на автобусе», синий московский икарус подъезжает и останавливается напротив — пациенту еще нужно вспомнить, что пора приложить к считывателю билет. Отработка действий в мельчайших деталях сильно упрощает переезд из больницы домой и последующий период адаптации к старой жизни с новыми возможностями.
Тренировки в виртуальной реальности
Виртуальная реальность — не только игрушка. Ее уже довольно широко используют в медицине: лежачим больным виртуальные туры по экзотическим местам дают новые впечатления, которые невозможно получить в реальном мире, ну а тех, кто восстанавливается после травмы или инсульта, с помощью VR можно погрузить в обстановку, в которой нужно учиться жить. Виртуальная реальность может выглядеть как угодно, в ней можно создать и город, и офис, и отделение банка, и отправить пациента в виртуальное путешествие. Правда, VR подходит не всем — даже здоровые люди иногда реагируют на нее болезненно, испытывают головокружение и тошноту; у пациентов, перенесших нарушение кровообращения в , проблемы могут быть и посерьезнее. Поэтому в центре восстановительной медицины МЕДСИ VR — только часть программы, и ее предлагают только тем, кто хорошо переносит пребывание в виртуальных мирах.
Научный подход
После выписки пациенты возвращаются в стационар для диагностики и повторения терапии — иногда не раз и не два. Они рассказывают, как игра «в магазин» облегчила им жизнь — но наука не строится на рассказах отдельных людей, она строится на статистике. Функциональной пространственно-ориентированной реабилитацей (ФПР) — так называются «умный зал» со всем его оборудованием и методика, по которой здесь проходят занятия, — в МЕДСИ занимаются уже полтора года и за это время собрали достаточно данных о состоянии пациентов, которые восстанавливали силы по стандартной программе (эрготерапия, лечебная физкультура, массаж), и о состоянии тех, кто проходил ФПР. Рандомизированное контролируемое исследование, проведенное исследователями из МЕДСИ и МГМУ им. И.М. Сеченова, показало эффективность ФПР*: пациенты, проходившие реабилитацию по стандартной программе, оказались по ее завершении более зависимы от посторонней помощи, менее подвижными и активными, чем те, кто занимался и по методике ФПР, и по обычной программе.
Начинать заново всегда сложно. Но жизнь нелинейна, в ней много моментов, когда приходится собирать волю в кулак и работать с тем, что есть. Даже после такого разрушительного удара, как инсульт, можно встать на ноги — особенно если на помощь придут современные технологии и специалисты.
* Полное исследование и его результаты опубликованы в журнале «Физиотерапевт» № 2 (128) 2018 в статье «Эффективность включения функциональной пространственно-ориентированной реабилитации в комплексные программы восстановительного лечения пациентов после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения»; проводили: Конева Е. С., Тимашкова Г. В., Шаповаленко Т. В., Лядов К. В. в течение 21 дня среди 37 участников с сформировавшимся двигательным дефицитом в результате перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.
