Расчёт интраокулярных факичных линз (встраиваемых в глаз) – продолжаем про глаз и его биомеханику

В прошлом посте я рассказала, что такое факичные линзы в общих чертах. Теперь детали о том, как они ставятся, обзор возможных осложнений и немного «жести». Напомню, монтируется такая линза прямо внутрь глаза с сохранением собственного хрусталика — перед ним спереди или позади радужки:

Ключевой момент успеха операции при отсутствии ошибок хирурга — точность расчёта линзы и точность её изготовления. Задача — не коснуться хрусталика и не помешать естественной циркуляции внутриглазной жидкости. Неверно созданная линза может повредить хрусталик и появится катаракта. Если неправильно продиагностировать камеру и установить линзу большего диаметра, чем нужно, то она прогнется и вызовет глаукому (повысит давление внутри глаза) или ряд других неприятных эффектов. То есть нужно рассчитать модель этой линзы очень точно.

Основа точного расчёта факичной линзы — UBM, то есть ультразвуковая биомикроскопия.

Плюсы и минусы методов

В передней камере линза имплантируется достаточно просто, там есть достаточно большое пространство, линзы в передней камере стабильны в своем положении с течением времени (с креплением в УПК), оптический расчет линзы простой и не требует сложной техники, материал переднекамерных линз может быть и жестким (ППМА — тогда разрез для ее имплантации составляет 5-5,5 мм) и эластичным (разрез 2,5-3 мм).

Но и потенциальных проблем с ними тоже достаточно:

• Прогрессирующее снижение количества клеток эндотелия роговицы, что может привести в какой-то момент к необходимости новой операции (через десятки лет).
• Атрофия радужки (особенно у линз с креплением к радужке) — маловероятно, но крепления могут повредить радужную оболочку.
• Изменение формы зрачка — овализация, глаз превращается в «кошачий» с вытянутой формой,
• Хроническое воспаление (потому что радужка — это сплетение сосудов и нервов),
• Вторичная глаукома,
• Цветные ореолы и блики.

Если линза «цепляется» за радужку:

• Есть потенциальный риск повреждения хрусталика;
• Есть потенциальный риск кровоизлияния из радужки и надрыв ее зрачкового края;
• Возможно смещение линзы в результате атрофии радужки и ее провисание;
• Ещё одна особенность — линза в передней камере часто заметна окружающим. При попадании лучей света в глаз линза бликует и собеседник может заметить, что что-то не так.

С заднекамерными линзами всё наоборот: имплантация сложнее с технической точки зрения, в задней камере пространства мало, потенциально возможна ротация положения линзы с течением времени (ничего страшного, но это важно для астигматических факичных линз), оптический расчет линзы более сложный и требует измерений с помощью специальных приборов, материал заднекамерных линз должен быть эластичным и повторять геометрию хрусталика.

Однако заднекамерные линзы не видны косметически, их можно обнаружить только под микроскопом. Если пациент не скажет, то врач может и не заметить. В обычной поликлинике, например, почти точно не увидят.

Линза в задней камере также может вызвать катаракту из-за нарушения циркуляции внутриглазной жидкости или прямого контакта. Сейчас риск катаракты в 10-летней перспективе для заднекамерных ICL составляет 3-5%, однако это исследование старше последнего поколения ICL. Новые мягкие линзы имеют специальную перфорацию — в теории это означает снижение риска до 1-2%, но практики по 10-летней перспективе пока нет — технологии 4 года.

Сводный показатель по обратимым и необратимым осложнениям в таких операциях — до 6% в 15-летней перспективе. Наибольший процент осложнений характерен для операций с неверным подбором линзы — это лежит на совести производителей с моделями с малой клинической практикой, неверной диагностике, затем уже — на ошибках хирурга.

Что такое ультразвуковая биомикроскопия?

Ультразвуковая биомикроскопия — UBM — это метод акустической визуализации внутриглазных структур переднего сегмента глаза (роговицы, радужки, угла передней камеры и хрусталика) — многофункциональный комбайн для любых типов ультразвуковых исследований (В-сканирование, А-биометрия, пахиметрия).

Прибор позволяет получать снимки превосходного качества, подробные, четкие, с высочайшей точностью. Круговой матричный мультичастотный датчик позволяет получить максимально чёткое изображение всего глаза. Сканирующая система снимает с частотой 22 кадра в секунду. На основе полученного изображения программное обеспечение автоматически вычисляет соответствующие детали «рельефа».UBM-датчик визуализирует переднюю часть камеры глаза без нарушения целостности глазного яблока, даёт провести качественную и количественную оценку его структур, уточнить пространственные взаимоотношения роговицы, цилиарного тела, радужки, хрусталика при непрозрачных преломляющих средах, оценить состояние хирургически созданных путей оттока.

Такое устройство есть далеко не в каждой клинике. Поэтому сразу говорю — если в вашем городе факичные линзы заказываются без результатов UBM, то хирург заказывает их на основании других методов диагностики. Не то чтобы «по наитию», но риски достаточно сильно вырастают. По очевидным причинам, лучше знать точно размер пространств, куда происходит имплантация, тем более, что техника позволяет. Другое дело, что устройство UBM довольно дорогое, и не каждый центр может позволить себе такое оборудование ради 10 операций в год. Ну и ещё это контактный метод исследования, его надо уметь делать: требуются отдельные навыки и обучение.

Результат получается вот такой примерно:

Глаз с факичной ИОЛ

Затем вот такой заказ отправляется производителю линз, вот типовой бланк:

EYEPCL Data Sheet

Что дальше?

Мы чаще всего ставим в переднюю камеру линзу Worst Iris-claw (с «когтями» для крепления на радужке). В заднюю — линейку очень мягких эластичных линз ICL или EYEPCL, они очень тонкие и хорошо корригируют сложные случаи. Оба типа линз заказывается в Европе. Наши партнёры примерно от месяца до двух изготавливают (если быть чуть более точными — изготавливают и выращивают) интраокулярную линзу. Операция по имплантации напоминает коррекцию ReLEx SMILE, только вместо вырезания линзы в строме и эвакуации ткани (извлечения лентикулы) мы получаем доступ к уже имеющемуся свободному пространству внутри глаза, и разворачиваем там линзу. В общем, со стороны и очень упрощённо — SMILE, прокрученный наоборот. Вальтер Секундо, мой партнёр, вообще очень любит именно эти линзы — он разработчик нескольких инструментов (в частности, пинцетов) для установки гибких факичных ИОЛ.

Если очень коротко, выбор прост: заднекамерные безопаснее, но у них после -14 существенно повышается риск катаракты, поэтому где-то около -15-16 безопаснее становятся переднекамерные. Это мировой тренд, и теперь почти все клиники делают именно по этой схеме выбор (учитывая индивидуальные особенности пациента).

В зависимости от клиники, могут предложить разные типы линз. Чаще всего — по предпочтениям хирурга и клиники в целом — кто-то делает ставку на стабильность в длительной перспективе, кому-то важно поставить максимально безболезненно и так далее, кто-то просто имеет огромный опыт по одному из типов линз.

Если начались побочные эффекты с эндотелием (а это возможно в случае неправильной диагностики в операции с переднекамерной линзой, причём не сразу, а в 15-летней перспективе), то единственный вариант сохранить зрение в перспективе — это пересадка эндотелия. В России её почти не делают (кстати, в нашей клинике мы как раз занимаемся такими пересадками), в Европе стоимость начинается от 10 тысяч евро. В страховку от побочных эффектов и осложнений эта операция чаще всего не входит. Недавно был случай, когда производитель отзывал всю партию линз из-за повышенного риска осложнений с эндотелизацией. Да, и диагностика достаточно дорогая. Для подсчёта клеток эндотелия используется микроскоп: как правило, его позволяют себе только опытные врачи, работающие со сложными пациентами.

Хирургические ошибки бывают довольно интересные. Один из самых неприятных (кстати, нередких случаев), с которым мне довелось сталкиваться, это необходимость «перевернуть факичную линзу» которую до меня имплантировал другой хирург «задом-наперед». Внутри глаза во время операции у ультратонких линз ориентацию определить довольно сложно, — делать это надо до, правильно ставя линзу в инжектор. Ситуация сопровождалась повышением внутриглазного давления, болями, низким зрением и требовала экстренного вмешательства. В этом случае закончилось отлично — как только завершилась операция по репозиции линзы, глаз успокоился, и на следующий день пациентка видела 100%. До сих пор периодически показывается и видит так же отлично.

Как обучаются навыкам микрохирургии для ИОЛ?

Естественно, как в случае лазерной коррекции, врачи сначала учатся на свиных глазах с любым новым материалом (очень важно чувствовать его пластичность внутри глаза) и имплантируют десятки линз для развития навыков. Потом, пациенты, осознающие риск, под руководством опытного наставника, а потом — уже первые самостоятельные пациенты.

Что ещё важно знать про ход операции

Общий сценарий операции есть в прошлом посте. Вот чего мы ещё не коснулись:

1. До операции делается очень тщательная диагностика. Обязательно осматривается глазное дно с широким зрачком: если есть какие-то разрывы на сетчатке или зоны опасные в плане отслоения, они коагулируются лазером. Если это делалось — ждём две недели, чтобы образовалась плотная спайка. Дальше за несколько дней (или в день операции в зависимости от предпочтений хирурга) выполняется профилактическая лазерная иридэктомия — это микроотверстие в радужной оболочке, как клапан для сброса избыточного давления. Диаметр около 0,5 миллиметра. И хоть современные линзы имеют отверстия для циркуляции жидкости (производители линз утверждают, что они предотвращают повышение давления), такой «лазерный выстрел» служит ещё и перестраховкой от скачка внутриглазного давления в будущем. Многие хирурги, не полагаясь на рекомендации производителей линз, по традиции страховались, выполняя иридэктомию и, как потом оказалось в 10-летней перспективе, не зря — у их пациентов не было проблем с ВГД.

2. В день операции максимально расширяется зрачок. Под местной анестезией выполняется прокол в лимбальной части роговицы (на границе между прозрачной и непрозрачной частью). Делается это именно там, чтобы место входа через месяц невозможно было определить визуально, там не образуются помутнения и спайки. Передняя камера заполняется специальным вискоэластичным препаратом. С помощью инжектора имплантируется линза, свернутая в виде трубочки. Эта линза впрыскивается в переднюю камеру глаза, расправляется, затем специальным шпателем заправляются её ножки за радужку — линза постепенно переводится в заднюю камеру. Именно для этого зрачок и расширяется — большую штуку надо поместить почти в развёрнутом виде под радужку. Затем зрачок сужается специальным препаратом, и линза фиксируется сама. Затем вискоэластик удаляется из полости глаза. Пациенту мы завязываем глаза на пару часов, чтобы не попала инфекция. Потом капли в течение месяца, две недели без бани. Как правило, видеть «на полную» можно уже к вечеру. Ограничения – как при любых полостных операциях, две недели запрета на спорт.

3. Что видно пациенту во время операции? Огонёк перед глазами. Самой линзы не видно, она вообще не попадает в фокус. Моргнуть, как обычно, не выйдет, веки будет держать пружинка. Глаз чувствует только прикосновения, никаких болезненных ощущений нет. «Нервная» часть операции, когда у вас в глазу инструменты — примерно 5 минут. Оба глаза сразу не делаются — по очереди, обычно через день. Это правило полостных операций.

4. Цена. Обычно пациенты довольно легко решаются на факичные линзы, когда понимают, что это хоть и полостная операция, но для них единственно возможная и сравнимая по рискам с лазерной коррекцией. Главный ограничитель — стоимость операции: имплантация факичной линзы в один глаз стоит 180 000 рублей, что дороже, чем любой тип лазерной коррекции.

Всё, теперь тема факичных интраокулярных линз закрыта — вы знаете почти всё необходимое про этот способ коррекции (ну и можно задавать вопросы). Дальше я расскажу про безопасные очки, контактные линзы и их особенности, и потом мы коснёмся вопросов зрения именно для IT-специалистов.

Автор: Клиника офтальмологии доктора Шиловой

Источник