В 2006 году в голове моего тестя разорвалась аневризма и его свалил инсульт. К вечеру того дня он уже шутил и порывался ходить по больничной палате. Повторный инсульт, который случился под наблюдением врачей, его мозг не выдержал — тесть перестал разговаривать, ходить и узнавать родных. В другом госпитале его поставили на ноги, но из-за врачебной ошибки при первоначальном лечении он навсегда лишился речи, а его личность изменилась до неузнаваемости.
То, что с ним произошло, называется внутрибольничным инсультом и это один из маркеров (или иначе — триггеров) системных проблем в медицинской организации. Их нужно анализировать, чтобы снизить число предотвратимых врачебных ошибок в стационарах и повысить качество лечения пациентов.
В США этим вопросом озадачились в начале 2000-х. Массачусетский Institute for Healthcare Improvement (IHI) разработал методику IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events, которую затем внедрили передовые клиники США и Европы.
В 2016 году мы (российский офис SAS) попытались создать систему анализа медицинских триггеров по методике IHI в России. Расскажу, что из этого вышло.
Читать полностью »