Четыре точки опоры на челюсти в теории позволяют установить любую конструкцию. Также в теории вы можете убить медведя голыми руками
Прежде чем говорить про биомеханику, отмечу, что в промежутке между началом пенсии и смертью у вас выпадут зубы. У ИТ-специалистов это случается чаще до пенсии. Потому что не надо работать ночами, есть пиццу и терпеть. Советская медицина предлагала вам новые зубы, которые спят рядом с вами в стаканчике. Современная медицина предлагает нормальные импланты.
Вы как любой адекватный пациент, конечно, захотите установить всё это как можно быстрее и дешевле. Маркетологи давно всё придумали и назвали это «Зубы за один день», она же All-on-4. Это идеальная с точки зрения математики конструкция, которая представляет собой дугу несъёмного протеза, заменяющую всю челюсть, и монтируемую на четыре винта. Стоит это очень-очень дёшево, от 120 тысяч рублей. Ну, правда, нужно ещё убрать все оставшиеся здоровые зубы, иначе никакого идеала невозможно.
Конечно, идеальная математическая модель довольно криво ложится на реальные биосистемы. Собственно, сейчас я расскажу, в чём разница между прекрасной теорией и реальным миром и где конкретно вас, скорее всего, попробуют ввести в заблуждение, кое-что недоговаривая.
Плюсы подхода
В общем и целом идея отличная. Система All-on-4 имеет доказанную эффективность и приходится как нельзя кстати, когда зубы нужны сейчас, а с финансами сложно.
Без расширения показаний это очень хороший метод. Показания — зубы к удалению по всей челюсти, определённое состояние кости (редко доступное пенсионерам), хорошая остеоинтеграция позже.
То есть дёшево, сердито, серийно и от этого ещё дешевле. Выглядит как медицинская мечта в плане автоматизации
Минусы подхода
Если хоть один имплант из четырёх не приживётся, то несъёмной конструкцию сделать уже невозможно. Остеоинтеграция прогнозируется всегда примерно. Любая хирургия — это совместная работа хирурга и организма пациента. Хирург создаёт условия, а регенеративные способности организма пытаются сделать основную работу. Условно, у вас есть 95-процентный шанс на приживление каждого отдельного импланта. А для работы конструкции нужно, чтобы хорошо прижились именно все четыре. Три не подходят, лицо позже перекосит.
Решение, конечно же, простое — резервирование N+2, то есть установка на шести имплантах (N+1 не подходит из-за осевой симметрии конструкции).
Теперь давайте точнее разберёмся, что такое «всё на 4»
Имплант — небольшой титановый винт с наружной резьбой и внутренней, который устанавливается в челюстную кость и становится корневой частью будущего зуба. Титан отлично приживается, организм его не отторгает, поэтому такой имплант надёжен и долговечен.
Имплант — это точка крепления конструкций, слот интеграции с вашей челюстью через свою внутреннюю резьбу.
На имплант надевается коронка, которая становится новым зубом.
Так выглядит установленная коронка (зуб) на титановый имплант (корень)
А так на модели
При технологии «всё на 4» устанавливается четыре основных импланта: два в проекции вторых зубов, и ещё два — под углом, чтобы шахта импланта вышла под пятым и шестым зубом. И эти четыре атланта держат весь челюстной протез. Выглядит это так:
Протезирование верхней и нижней челюстей на четырёх имплантах
Для того чтобы сформировать жевательную функцию, нам достаточно 12 зубов на челюсти — хотя бы 12. Это по шесть с каждой стороны. Вот с таким челюстным протезом четыре импланта вполне справляются и достаточно хорошо распределяют нагрузку.
Исторически шведские специалисты из Nobel Biocare (производитель имплантов) профинансировали исследовательскую работу, которой занимался португальский профессор Пауло Мало. Идея установки протеза всего на четырёх имплантах была не нова, но именно Мало окончательно отшлифовал технологию и здорово воплотил её в жизнь, впервые проведя протезирование по системе All-on-4.
Убрать оставшиеся зубы и поставить импланты действительно можно за один день в ряде случаев — когда не произошла резорбция кости в месте для импланта, например. Дальше пациенту ставят временную конструкцию из полимера, он выходит из кабинета с белой улыбкой и ближайшие три месяца питается кашами, котлетами, пюре и вообще любой пищей, которую уже кто-то пережевал за него. Через четыре месяца временную конструкцию меняют на постоянную. Всё это происходит так быстро потому, что нет необходимости ждать, пока интегрируется костный трансплантат, поскольку пациенту вообще не делают костную пластику. Соответственно, Аll-on-4 — это достаточно простая реабилитация из-за низкого объёма хирургического вмешательства. Ну и это всё означает низкую цену (относительно прочих способов установки несъёмных протезов).
Ограничения метода
Предположим, что в том месте, куда оптимальная геометрия рекомендует ставить имплант, зуба нет больше недели. Скорее всего, это означает, что объём костной ткани уменьшился (произошла резорбция), и там нужна, например, аугментация кости.
Но гораздо чаще нужно смотреть не на саму челюсть, а на скелет черепа. И вот тут возникает такая штука, как синус-лифтинг (костная пластика), и, как правило, синус-лифтинга все боятся. Конечно, есть на это и объективная причина: костная пластика увеличивает стоимость операции минимум вдвое. Если мы ставим четыре импланта, то это может стоить от 400 тысяч. А если мы ставим шесть имплантов и при этом делаем два синус-лифтинга, то это уже может стоить от 800 тысяч.
Сложность у операции низкая, и её правильно может сделать практически любой хирург, у которого руки растут из правильного места. С 1964 года всё выполняется часто и довольно рутинно. При синус-лифтинге происходит наращивание костной ткани в области гайморовых пазух, которые расположены в верхней челюсти слева и справа от носа. Когда пациенту удаляют зуб, в месте удаления кость лишается нагрузки. Лишившись нагрузки, кость начинает атрофироваться, и происходит её убыль, из-за чего она начинает приближаться к гайморовой пазухе.
Как выглядит резорбция костной ткани
Вся штука в том, что в гайморовой пазухе отрицательное давление — то есть получается, что с той стороны тоже давит. В конечном итоге из-за этой всесторонней давки становится очень мало кости для того, чтобы поставить имплант. По иронии судьбы там чаще всего располагается самый важный и наиболее подверженный кариесу зуб — шестой жевательный. И именно для того чтобы мы в этом месте смогли поставить пациенту шестой жевательный зуб, гайморову пазуху необходимо приподнять с помощью синус-лифтинга — увеличения объёма костной ткани. Костный трансплантат при этом кладётся в участок, где кровоснабжение идёт с четырёх сторон, поэтому процедура очень надёжна.
Как костный трансплантат увеличивает объём костной ткани
Вот теперь мы подошли к причине, по которой синус-лифтинг и All-on-4 несовместимы: временную конструкцию ставят минимум на четыре импланта. Если у нас всего запланировано четыре импланта и вокруг одного из них сделана костная пластика, то на оставшиеся три импланта мы не сможем установить временную несъёмную конструкцию. Когда у нас шесть имплантов, то четыре из них обычно стоят в области, которую можно нагрузить.
Ещё один нюанс, который обычно упускается из виду, — в классической версии системы «всё на 4» предполагался циркониевый мост, но так уж у нас повелось, что цирконий стоит дорого. Поэтому на этой конструкции применяют пластиковый мост, который называется гибридно-титановый композитный протез. На гибридно-титановом композитном протезе здорово стираются зубы. В результате получается, что под эту конструкцию будет неминуемо что-то попадать. А ведь суть протеза в том, что для пациента он несъёмный — самостоятельно тщательно прочистить его не удастся. Такой протез придётся менять каждые пять лет. Конечно, это не очень сложно, но это определённо очень неудобно. Вот тут пример того, как можно весело влететь на 3 миллиона рублей и пару операций, если протез не поменять вовремя.
Теперь рассмотрим пример с циркониевой конструкцией, которая более прочна, и менять её не придётся. Основной риск здесь уже следующий в модели рисков, это скол. Он куда менее вероятен. В лучшем случае сколется шестой зуб, тогда мы порадуемся и просто его отполируем. Но может не повезти, и сколется передний зуб. В этой ситуации возможности реставрации попросту нет. Протез успел пожить несколько лет у пациента во рту, и никто не возьмёт его обратно в работу для реставрации. Врач скажет: «Ребята, это несерьёзно. Нужно всё переделать, тут неминуемо накапливались органические компоненты». Если такой протез засунуть обратно в печь на 800-900 градусов, то получится крематорий для бактерий, но всё поплывёт. Поэтому конструкцию протеза лучше разделять на части, особенно, если пациент молодой. Так возможна повторная установка.
Практический совет
Давайте представим, что вы спросили у меня совета: какое протезирование сделать маме, ей 65 лет? Я отвечу, что есть вариант протеза на шести или восьми имплантах. Это даёт нам возможность вариации и более комфортно оформляет десну. Естественно, такая работа будет стоить дороже. Есть вариант протеза на четырёх имплантах, он тоже классный, но со своими минусами — будет забиваться еда, и его сложнее реставрировать. Если кость в порядке, это, возможно, будет дешевле. Можно вообще поставить пластиковый, что ещё дешевле, но его через пять-шесть лет придётся менять. Дальше решать вам. Мы описываем все риски и все исходы в каждом варианте выбора, потому что такова наша биоэтика.
Что творят маркетологи
За All-on-4 обычно приходят пожилые люди. Но так получилось, что одно из преимуществ этой технологии определяется массовостью, поэтому производителям нужно поддерживать определённый объём. Соответственно, их маркетинг влияет на маркетинг клиник, что в медицине всегда приводит к расширению показаний для вмешательства. С точки зрения доказательной медицины в нашей биоэтике это недопустимо, но не все придерживаются таких же взглядов. По этой причине даже молодым людям рекомендуют удалить все зубы и поставить такую конструкцию. Это очень некорректная и крайне тоскливая вещь во врачебной практике.
«Зубы за один день: 120 тысяч рублей за челюсть!» — это то, что вы увидите на щитах на трассе и в контекстной рекламе. Зачем платить больше, когда можно платить меньше? Ну а дальше у пациента появляется ориентир цены.
Дальше из дешёвых материалов делаются дешёвые конструкции по дешёвым технологиям. Что в этом плохого? Часто это продукт низкого качества, который не прошёл клинических испытаний. В лучшем случае имплант просто не приживётся, а протез развалится. В этом плане я обожаю аналогию с пельменями: если они стоят 90 рублей за килограмм, то, наверное, с мясом в них что-то не совсем так. Так же и со стоимостью имплантов. Планирование операции делается на дорогих аппаратах и дорогом ПО. Протезы не штампуются на фабрике, а изготавливаются под каждого пациента индивидуально. Операцию должен проводить опытный челюстно-лицевой хирург. Про такие мелочи, как 30-летняя поддержка имплантов комплектующими (вот тут подробнее) и правильная диагностика, — вообще умолчим.
Дальше эти клиники портят рынок тем, что пациенты в какой-то момент понимают по опыту использования, что именно им поставили. И начинают писать огромное количество негативных отзывов. Но это не технология плохая, и потому импланты не приживаются — а в большинстве случаев это плохие импланты, которые были поставлены плохими руками.
У нас в клинике вилка цен на системы, за которые мы отвечаем своей репутацией, будет примерно такая:
- 4 импланта + пластиковые зубы: от 720 000 рублей.
- 4 импланта + циркониевые зубы: от 1 300 000 рублей.
- 6 имплантов + пластиковые зубы: от 875 000 рублей.
- 6 имплантов + цирконий: от 1 430 000 рублей.
В регионе, как я говорил, можно найти от 120 000 рублей.
В защиту технологии
Это отличная технология, быстрая и недорогая, с клинически доказанной эффективностью. Во многих случаях её смело можно предложить пациенту, и жить с новыми зубами он сможет долго и счастливо. Дальше вопрос рисков нарушения нагрузок, сколов и контаминации бактериями. Все эти риски можно существенно минимизировать, выбирая шесть точек опоры и нормальные материалы и системы.
P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.
Автор: Рубен Амбарцумян
