В то время, как в Государственной Думе народные избранники размышляют над законопроектом о телемедицине, в профессиональном сообществе не утихают споры о том, принесёт это нововведение больше пользы или вреда для здоровья граждан. Одно дело — частные клиники, и совсем другое — ОМС, где с введением новых технологий всё не так просто. Станислав Сажин, основатель социальной сети «Доктор на работе», и Глеб Куликов, врач терапевт, основатель компании «Доктопус», рассказали «Роем!», как легализация телемедицины позволить сделать государственное здравоохранение эффективнее и дешевле.
Что такое ОМС и как оно работает
Обязательное медицинское страхование, или коротко — ОМС, это по сути механизм функционирования бесплатной модели здравоохранения в России. Институционально ОМС представлено головным учреждением — Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, который наряду с ПФР и ФСС входит в число трех внебюджетных фондов, из которых берутся деньги на реализацию государственных гарантий. Фонд ОМС существует на регулярные обязательные взносы работающих граждан и организаций.
Внутренний рынок медицинских услуг, финансируемых из средств ОМС (федерального и территориальных фондов) составляет более 1,2 трлн рублей в год, что на порядок больше рынка частной медицины, и растёт он со скоростью около 5% ежегодно. Столько тратит государство на поддержание доступности бесплатной медицинской помощи для своих граждан. Типичный представитель лечебного учреждения в ОМС — это государственная больница или поликлиника, которая принимает граждан по страховому полису. Работает эта система в тесной упряжке с программой государственных гарантий, которая разрабатывается чиновниками на федеральном и региональном уровнях, и призвана обеспечить гражданам необходимый объем медицинской помощи. То есть ОМС можно без тени сомнения назвать основой здоровья и даже выживания всего населения страны.
Эффективность работы этой системы мы имеем несчастье наблюдать каждый день, и с каждым годом она становится хуже. Основная проблема для пациентов — всё большее проникновение платных услуг в государственные лечебные учреждения, работающие в ОМС, в которых явление «прейскуранта» должно отсутствовать как класс. Это в свою очередь связано с целым комплексом проблем, от организационных до финансовых, но главное звено в цепи — то, что тарифы ОМС, по которым происходит оплата работы медицинского учреждения, драматически отличаются от реальных затрах на оказание этих услуг. С недавних пор на средства фонда ОМС стали претендовать и некоторые частные клиники, что ещё более накаляет обстановку вокруг тощего бюджетного пирога.
Государственные больницы и поликлиники вынуждены вводить платные услуги не с целью заработать себе на поездку в Турцию, а уже просто для поддержания хоть какого-то лечебного процесса. Закупить ленту для кардиографа, отремонтировать оборудование, починить мебель. Речи о капитальных вложениях в оборудование, ремонт или обучение персонала даже идти не может. Средств, получаемых из ОМС едва хватает, чтобы выйти в ноль.
Ещё в 2016 году Счётная палата РФ признала систему обязательного медицинского страхования крайне неэффективной и предложила исключить из неё страховые компании. А вы, друзья, как ни садитесь… Вообще, по классике, здесь есть два пути исправления ситуации: либо мы повышаем тарифы ОМС, либо идем по пути снижения издержек.
Для того, чтобы повысить тарифы (а они утверждаются на уровне территориальных фондов ОМС) до минимально жизнеспособного уровня, придется увеличить отчисления с граждан в несколько раз. Сейчас работодатель отчисляет в ОМС в среднем 25 т.р. в год за каждого сотрудника, и если увеличить суммы этих взносов, то работодателям придется урезать зарплаты. Для правительства в условиях нашей экономики это крайне непопулярный шаг. Наиболее рационально, на наш взгляд, снижать издержки медицинских учреждений с помощью новых технологий, тем более что возможностей для этого предостаточно.
Телемедицина как механизм снижения издержек
Телемедицина — это большая высокотехнологичная отрасль, главная задача которой — обеспечить возможность удалённого взаимодействия врача и пациента с максимальной пользой, и при этом не навредив.
Формально телемедицина врач-врач существует в стране уже несколько десятилетий. Ещё с поздних советских времен крупные региональные больницы предоставляли возможность районным врачам получить консультацию специалиста из центра, но функционировала эта система скорее как музейный экспонат, чем рабочая модель.
Каждый день мы своими глазами наблюдаем, как поликлиники тратят десятки и сотни часов работы высококвалифицированного персонала совершенно неэффективно. Так, например, до 90% времени на приёме эндокринолога (одна из самых востребованных специальностей) уходит на процедуры, вообще не требующие присутствия пациента в кабинете. В основном это выписка рецептов для льготников, больных диабетом и другими заболеваниями, требущими регулярного получения лекарств, но не требующими осмотра. Два из трёх визитов к врачу по этому поводу легко можно перевести в дистанционные, сократив таким образом издержки на полный прием врача и увеличив эффективность его работы.
В терапевтической практике около половины всех повторных визитов пациенты совершают затем, чтобы узнать результаты анализов. Повторный осмотр врача в таком случае вообще не предполагается, и врач может сообщить ту же информацию пациенту дистанционно (по почте, смс), не тратя своё рабочее время и средства фонда ОМС впустую. Заметьте, что это увеличит не только экономию средств ОМС, но и эффективность работы врача, а значит и оплату его труда.
Себестоимость телемедицинской консультации в полтора-два раза ниже, чем стоимость очного приема. Не говоря о том, что плотность таких консультаций можно повысить без ущерба для качества, а пациенту не придется сидеть в очереди под дверью, собирая инфекции и копя недовольство.
Вызов врача на дом — вообще история для отдельной статьи. Стоимость такого «медицинского деливери клаба» оплачивается фондом ОМС, исходя из тарифа 200−300 рублей за один случай. Тогда как для расчета реальных затрат необходимо учесть время, которое врач тратит на дорогу к пациенту (а в сезон их бывает по 15−20 в день у каждого участкового терапевта и по 20−30 у педиатра), работу водителя, ГСМ, простой помещений, а также работу регистратуры. Очень часто, особенно во время эпидемий, одного и того же больного регламент требует посещать два и более раз. Замена таких не необходимых повторных визитов на телемедицинские могла бы сэкономить ОМС миллиарды рублей в год.
В стационарах тоже есть издержки, которые можно снизить с помощью телемедицины. К примеру, это удалённое наблюдение хронических больных, установка датчиков с телеметрией, которая позволит или выписать пациента раньше, снизив количество койко-дней, или вовремя заметить начало грозных осложнений и предотвратить их, положив пациента в стационар. А снижение осложнений напрямую уменьшает стоимость лечения, здесь строго срабатывает правило «дешевле предотвратить, чем лечить».
Таким образом, телемедицина сможет спасти клиники, работающие в ОМС, от непропорционально гигантских расходов, сохранить в целости карманы граждан и отодвинуть тотально платную модель от наших пациентов.
Превратите тело в коммуникатор. Какие отрасли медтеха ждут инвестиций?
Ближе значит дешевле
Помимо ценового аспекта, вторым немаловажным критерием хорошей медицины для населения является её доступность. И конечно речь не только о труднодоступных горных районах Кавказа и Алтая. Стоит вспомнить, что даже в больших городах тысячи пациентов ждут приёма узкого специалиста (например, ЛОРа) в очереди по несколько недель. Специалистов мало, их не хватает, а если к тому же отпуск или болезнь?
Телемедицина делает врача ближе к пациенту во всех смыслах. Конечно, возможности прощупать пульс или посмотреть гланды, то есть заменить первичный приём, она не даёт. Но у нас есть такие схемы взаимодействия, как телеконсилиумы, телеконсультации врач-врач, на которых семейный доктор сможет получить подробный разбор пациента от узкого коллеги, не тратя время на дорогу и государственные деньги на лишние приёмы и анализы. Во многих случаях с помощью методов телемедицины можно без вертолёта и носилок сократить путь пациента от района до узкоспециализированного центра с высокотехнологичной помощью, сохранив ему здоровье и даже жизнь.
Возможна ли интеграция телемедицины и ОМС?
Во многих странах телемедицина давно входит в перечень госгарантий и успешно работает в страховой модели. В России основная проблема телемедицины — законодательная. Закон, позволяющий врачу наблюдать и вести пациента удалённо, прошёл сейчас первое чтение в Госдуме. Хотя многие частные клиники уже практикуют дистанционные консультации, минуя «парадный подъезд», для официального внедрения в государственные лечебные учреждения нужна тщательно продуманная юридическая основа.
У нас в России сформировалось уже довольно большое сообщество людей, обладающих видением и способных вносить дельные решения в этой области. Учитывая все наши инфраструктурные и логистические проблемы, удалённые врачебные консультации и мониторинг при грамотной проработке проекта смогут быстро принести плоды. Для этого в законе должна не только учитываться возможность проведения телемедицинских приёмов, но и обосновываться весь механизм функционирования телемедицины в ОМС. Например, должен быть проработан вопрос с наличием у пациента электронно-цифровой подписи.
Надеемся, что во втором чтении законопроект будет значительно доработан и принят в максимально удобном для исполнителей виде, который позволит внедрить этот высокотехнологичный метод не только в отдельных частных клиникакх, но и в широкие массы через систему ОМС.
Выживет ли ОМС без телемедицины?
Слаженно или не очень, но ОМС всё же работает, ведь кто-то же ходит в поликлинику по полису. Однако, прямо на наших глазах происходит превращение бесплатной медицины в фикцию, несущую чисто декларативный характер, на деле же в государственных больницах активно внедряется прейскурант на все виды услуг, и пациента с полисом заставляют платить. Регионам впервые разрешили уменьшать норму государственных гарантий в области медицинской помощи ниже средне-федеральных, ориентируясь не на нужды отрасли, а на прогноз доходов ФОМС. Государство начало активно экономиить на лекарственном обеспечении и услугах стационаров.
Интеграция ОМС с телемедициной, предусмотренная законом возможность заменить часть неэффективных очных приемов дистанционными и вытекающее из этого повышение эффективности работы врачей, на наш взгляд сможет стать той реальной силой, которая остановит процесс умирания системы обязательного медицинского страхования в стране и сохранит жизни миллионов людей.
